Załącznik nr 4
do Uchwały nr 2117/69/VI/2019
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 18 września 2019 roku      

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI PLANU ROZWOJU UCZNIA/UCZENNICY

Imię i nazwisko 
ucznia/uczennicy:  

I.	Dane opiekuna dydaktycznego Stypendysty:	
Imię i nazwisko:		
Nr telefonu:		
Adres e-mail:		

II.	Dane dotyczące szkoły ucznia / uczennicy:	
Pełna nazwa szkoły oraz numer (jeżeli szkoła wchodzi 
w skład zespołu szkół należy podać również numer i nazwę zespołu):		
Adres:		
Nr telefonu:		

III.	Cele edukacyjne i rezultaty
Należy wskazać wszystkie rezultaty określone w Planie Rozwoju Ucznia, jakie uczeń / uczennica zamierzał uzyskać realizując szczegółowe cele rozwoju edukacyjnego, 
o których mowa w niniejszym punkcie oraz określić stopień ich osiągnięcia.

   Należy oznaczyć znakiem „X” rubryki zawierające właściwe odpowiedzi.

Cele edukacyjne określone w PRU:
1. Pogłębienie wiedzy.
2. Rozwój umiejętności 
    praktycznych.
3. Podniesienie kompetencji
   w zakresie wybranych  
   przedmiotów w Planie 
   rozwoju Ucznia.

	Rezultaty - planowane do osiągnięcia 
w PRU	
Rezultat 
w pełni osiągnięty	
Rezultat osiągnięty częściowo	
Rezultat nieosiągnięty

……………………..	1. 				
	2.				
	3.  				
(należy wpisać przedmiot kierunkowy z PRU)	4.				
	5.				

……………………..	1. 				
	2.				
	3.  				
(należy wpisać przedmiot kierunkowy z PRU)	4.				
	5.				

Uzasadnienie częściowego osiągnięcia / nieosiągnięcia rezultatu oraz podjęte środki zaradcze.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.	Opis zdobytych/rozwiniętych kompetencji kluczowych (matematycznych, przyrodniczych, językowych oraz ICT) przez ucznia w roku szkolnym 2019/2020. Aktualizacja charakterystyki ucznia względem PRU - punkt obowiązkowy. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

V.	Wykaz zdobytych certyfikatów lub dyplomów związanych z podnoszeniem kompetencji kluczowych w roku szkolnym 2019/2020 – punkt obowiązkowy – jeśli dotyczy.
Przedmiot kierunkowy	Rodzaj dokumentu potwierdzającego podniesienie kompetencji kluczowych	

		

VI.	Protokół dotyczący zadań realizowanych przez Zleceniobiorcę ze Stypendystą w związku z umową o pełnieniu opieki dydaktycznej w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty - V edycja:
Miesiąc	Zadania wykonane przez opiekuna dydaktycznego w odniesieniu do konkretnego przedmiotu kierunkowego, celu edukacyjnego lub rezultatu.	
Wrzesień 2019 r.		
Październik 2019 r.		
Listopad 2019 r.		
Grudzień 2019 r.		
Styczeń 2020 r.		
Luty 2020 r.		
Marzec 2020 r.		
Kwiecień 2020 r.		
Maj 2020 r.		
Czerwiec 2020 r.		

VII.	Oświadczenie Opiekuna dydaktycznego

Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że:
a)	wszystkie informacje zawarte w sprawozdaniu z PRU są zgodne z prawdą;
b)	 opieka dydaktyczna nad Stypendystą sprawowana jest przeze mnie od miesiąca ....................................... r. do miesiąca ....................................... r., tym samym liczba przepracowanych miesięcy wyniosła …………………., zgodnie z protokołem przedstawionym w części VI sprawozdania;
c)	w okresie sprawowania przeze mnie opieki dydaktycznej nad Stypendystą nie zaistniały wymienione w § 10 ust. 1 Regulaminu przyznawania stypendiów 
w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty - V edycja realizowanego 
w ramach RPO WSL 2014-2020 przesłanki do pozbawienia Stypendysty prawa do otrzymywania stypendium.
                                                                      ……………………………………………………………
                                                                             (podpis opiekuna dydaktycznego Stypendysty)

VIII.	Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty lub pełnoletniego Stypendysty
Potwierdzam, że wszystkie czynności związane ze sprawowaniem opieki dydaktycznej 
w ramach projektu są zgodne ze sprawozdaniem. 

……………………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty lub  pełnoletniego Stypendysty

IX.     Zatwierdzenie sprawozdania – wypełnia pracownik realizatora projektu. 

Czy sprawozdanie wpłynęło w terminie?
	
TAK

(data i podpis)

	NIE

(data i podpis)

	
Czy sprawozdanie może zostać zatwierdzone?	
TAK	DO POPRAWY	NIE	
		Brak możliwości zatwierdzenia sprawozdania	

	Punkty wymagające korekty:	

	
	
•	
•	 
•	 
•	
•	 
•	

		
	Data dokonania korekty:		
	
(data i podpis)

(data i podpis)

Zatwierdzenie koordynatora / kierownika projektu:		

(data i podpis)

(data i podpis)

Uwagi osoby weryfikującej / powód braku zatwierdzenia sprawozdania