OTWARTY KONKURS OFERT NA REALIZACJĘ ZADAŃ PUBLICZNYCH WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO W DZIEDZINIE POLITYKI SPOŁECZNEJ W 2009 ROKU 

Typ przedsięwzięcia z pkt V 2 Ogłoszenia otwartego konkursu ofert:..……………………………
………………………………………………………………………………………………………….............

..............................................................	                 …..………..............................................                       
         (pieczęć podmiotu )	                                             (data i miejsce wypełnienia oferty)
OFERTA PODMIOTU UPRAWNIONEGO
 O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW
BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

NA ZADANIE

.................................................................................................................
(nazwa projektu realizowanego przez podmiot)

I. Dane podmiotu uprawnionego ubiegającego się o realizację zadania:

1. Pełna nazwa podmiotu: ...................................................................................................................
2. Forma prawna:.................................................................................................................................
3. Data powstania: ………………………..............................................................................................
4. Dokładny adres: miejscowość................................... kod ............. ul. ............................................
gmina ..........................................powiat ............................województwo............................................
5. Tel. .............................................................. fax .............................................................................
   e-mail: ............................................................ http:// ......................................................................
6. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze oraz numer i data wpisu lub rejestracji:………………………………………………………………………………………………………
7. Numer NIP:……………………………….. numer REGON: ……………………………………………
8. Nazwa banku i numer rachunku:....................................................................................................
9. Imiona i nazwiska oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów):
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
10. Nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które podmiot ubiega się o dotację:*
a) nazwa placówki bezpośrednio wykonującej zadanie: .....................................................................
.............................................................................................................................................................
b) dokładny adres: miejscowość..........................kod...............ul. .......................................................
gmina ..........................................powiat ..........................województwo..............................................
c) tel. .............................................................. fax ...............................................................................
e-mail: ............................................................ http:// ..........................................................................

11. Osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego):*...............................................................................
.............................................................................................................................................................
12. Cele statutowe, przedmiot działalności statutowej:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

II. Opis zadania*
1. Nazwa zadania:
(nazwa realizowanego zadania powinna być zgodna z nazwą projektu podaną przez organizację na stronie pierwszej)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

2. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

3. Szczegółowy opis planowanych działań przy realizacji zadania:

Lp.	Planowane działania	Termin realizacji 	

	

	

	

4. Termin realizacji zadania od .............................do ..............................2009 r.
    Miejsce realizacji zadania: ..............................................................................................................

5. Posiadane zasoby, które zapewnią realizację zadania:

a)	kadrowe (z opisem kwalifikacji):
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. 
b)	rzeczowe (z opisem stanu i podaniem wartości):
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

6. Sposób rekrutacji uczestników (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla zadania cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny):
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

7. Zakładane rezultaty realizacji zadania:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
8. Partnerzy w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):

Lp.	Nazwa partnera	Rola partnera w realizacji zadania
(np. wkład finansowy, pomoc rzeczowa, wsparcie merytoryczne i in.)	

			

9. Informacja o dotychczasowym doświadczeniu w realizacji zadania, którego dotyczy oferta, lub zadania podobnego typu:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
10. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną (zwłaszcza z samorządem Województwa Śląskiego):
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

11.Dodatkowe informacje, które zdaniem podmiotu uprawnionego mogą mieć wpływ na ocenę oferty:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

12. Inne informacje, wymagane zgodnie z treścią ogłoszenia o otwartym konkursie ofert:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

a) zasięg terytorialny realizowanego zadania:

□	Gminny/ Lokalny ( zadanie realizowane w obrębie jednej gminy/dzielnicy)
□	Ponadgminny ( zadanie realizowane w obrębie kilku gmin)
□	Powiatowy (zadanie realizowane na terenie całego powiatu)
□	Ponadpowiatowy (zadanie realizowane na terenie dwóch lub więcej powiatów)
□	Regionalny (zadanie obejmujące swym zasięgiem całe województwo)
□	Ogólnopolski

b) nazwy gmin i powiatów, z których pochodzą odbiorcy zadania:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

III. Kalkulacje przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt (w zł)			 	                          

w tym:
- wnioskowana wielkość dotacji (w zł)		

- wielkość środków własnych (w zł)

- wielkość środków pozyskanych z innych źródeł

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania*

1.Adresaci działań przy realizacji zadania - należy oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3 najważniejsze grupy adresatów działań:
	Osoby bezdomne		Osoby w podeszłym wieku	
	Osoby ubogie           		Uchodźcy	
	Osoby niepełnosprawne                     		Osoby i rodziny wymagające interwencji kryzysowej	
	Osoby bezrobotne       		Ofiary przemocy w rodzinie	
	Osoby samotnie wychowujące dzieci         		Organizacje i instytucje prowadzące działalność w zakresie pomocy społecznej	
	Dzieci i młodzież z rodzin mających  trudności w wypełnianiu swoich zadań 
 		Uzależnieni od alkoholu
lub narkotyków	
	Inne…………………………………………..		Osoby chore                    	

2. Typ działań - należy oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3 najważniejsze typy działań przy realizacji zadania:

	Pomoc finansowa		Pielęgnacja
	
	Pomoc rzeczowa  		Praca socjalna	
	Pomoc żywnościowa, w tym wydawanie   posiłków          		Animowanie działań samopomocowych	
	Usługi opiekuńcze, w tym robienie zakupów, przygotowywanie posiłków, pomoc w czynnościach gospodarczych i porządkowych		Opieka pozaszkolna nad dziećmi	
	Pomoc w zakresie poradnictwa i informacji
                  		Szkolenia dla kadry pomocy społecznej	
	Szkolenia dla osób objętych pomocą lub ich opiekunów                   		
Zbieranie i przetwarzanie informacji ważnych dla funkcjonowania pomocy społecznej
                              	
	Terapia/rehabilitacja  		
Finansowanie działań innych organizacji i instytucji
	
	Opieka stacjonarna     		
Specjalistyczne usługi opiekuńcze
                            	
	Opieka półstacjonarna (dzienna)                   		Pomoc w załatwianiu spraw urzędowych, uzyskaniu świadczeń socjalnych, emerytalno-rentowych
	
	Mieszkania chronione   		Inne........................................................

3. Liczbowe określenia skali działań przy realizacji zadania (prosimy użyć miar adekwatnych dla danego typu zadania, np. liczba osób objętych pomocą, liczba rodzin objętych programem, liczba porad udzielonych tygodniowo):
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..

4. Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania [      ], w przeliczeniu na pełne               etaty [          ],  w tym wolontariusze [          ],  w przeliczeniu na pełne etaty [          ].

5. Opis bazy lokalowej (wyłącznie dla placówek opieki stacjonarnej, dziennej oraz noclegowni)
1) Rodzaj obiektu.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

2) Powierzchnia użytkowa (m2) 

3) Stan prawny nieruchomości / warunki dzierżawy……....………………………………………………
.............................................................................................................................................................

4) Liczba miejsc w obiekcie i ich podział  ze względu na grupy osób objętych pomocą:
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..
5) Stan techniczny i wyposażenie obiektu istotne z punktu widzenia realizacji zadania: 
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..

6) Ogólny koszt utrzymania obiektu w przeliczeniu na 1 osobę miesięcznie: 

V. Kosztorys ze względu na typ kosztów zadania*

Lp.
	
Rodzaj kosztów (wydatków) i sposób ich kalkulacji	
Koszt (w zł)	W tym wydatki  z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych (w zł)	
					
Ogółem:				

VI. Kosztorys ze względu na źródło finansowania zadania

Źródło	Kwota
(w zł)	Udział środków
(w %)	
Wnioskowana kwota dotacji			
Posiadane środki własne (na jakich zasadach przyznane)
			
Ewentualne wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu 			
Inne źródła finansowania (określić, na jakiej podstawie przyznano bądź zapewniono środki):
1) publiczne - wymienić
2) niepubliczne - wymienić
			
Ogółem		100 %	

VII. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VIII. Pozafinansowy wkład własny podmiotu w realizację zadania (np. praca wolontariuszy):
.............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
IX. Dodatkowe uwagi lub informacje:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(pieczęć podmiotu uprawnionego)			         
                                                                            ................................................................................
 (podpis osoby/ osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego)

X. Załączniki i ewentualne referencje
1.	Aktualny wyciąg z rejestru lub ewidencji (ważny do 3 miesięcy od daty uzyskania);
2.	Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok;
3.	Statut podmiotu uprawnionego;
4.	...................................................................
5.	 ..................................................................

XI. Poświadczenie złożenia oferty (miejscowość, data, podpis - wypełnia organ):
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

XII. Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

...................………..            ................................................................
(miejscowość, data)            (podpis pracownika przyjmującego ofertę)

* W przypadku prowadzenia przez podmiot kilku różnych placówek wskazane punkty należy
 wypełnić odrębnie dla każdej placówki.