OTWARTY KONKURS OFERT NA REALIZACJĘ ZADAŃ PUBLICZNYCH WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO W DZIEDZINIE POLITYKI SPOŁECZNEJ 
– WSPARCIE DZIAŁALNOŚCI HOSPICYJNEJ W 2009 ROKU 

Typ przedsięwzięcia z pkt. V.2 Ogłoszenia otwartego konkursu ofert:

.............................................................................................................................................................
(nazwa typu przedsięwzięcia)

..............................................................	                     …..………..................................................                       
                    (pieczęć podmiotu )	                                                                                 (data i miejsce wypełnienia oferty)
OFERTA PODMIOTU UPRAWNIONEGO
 O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

NA ZADANIE

.............................................................................................................................................................
(nazwa projektu realizowanego przez podmiot)

I. Dane podmiotu uprawnionego ubiegającego się o realizację zadania:

1.	Pełna nazwa podmiotu: ...............................................................................................................
2.	Forma prawna:.............................................................................................................................
3.	Data powstania: ……………………..............................................................................................
4.	Dokładny adres: miejscowość ................................... kod ........... ul. ..........................................
gmina .......................................... powiat ............................ województwo .................................
5.	Tel. ..................................................................... fax ...................................................................
e-mail: .......................................................... http:// .....................................................................
6.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze oraz numer i data wpisu lub rejestracji: ...………………………………………………………………………………………………
7.	Numer NIP:……………………………….. numer REGON: .…………………………………………
8.	Nazwa banku i numer rachunku:..................................................................................................
9.	Imiona i nazwiska oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
10.	Nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które podmiot ubiega się o dotację:*
a) nazwa placówki bezpośrednio wykonującej zadanie: 
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
b) dokładny adres: miejscowość............................. kod...............ul. .............................................
gmina ...................................................................... powiat ...................................................... 
województwo...............................................
c) tel. .............................................................. fax .........................................................................
e-mail: ........................................................ http:// ......................................................................
11.	Osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego):*.........................................................................
.......................................................................................................................................................

12.	Cele statutowe, przedmiot działalności statutowej:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

II. Opis zadania*

1.	Nazwa zadania (nazwa realizowanego zadania powinna być zgodna z nazwą zadania podaną przez organizację na stronie pierwszej):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2.	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3.	Szczegółowy opis planowanych działań przy realizacji zadania:
Lp.	Planowane działania	Termin realizacji 	

	

	

	

4.	Termin realizacji zadania od .............................do ..............................2009 roku.
Miejsce realizacji zadania: ............................................................................................................
5.	Posiadane zasoby, które zapewnią realizację zadania:
a)	kadrowe (z opisem kwalifikacji):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

b)	rzeczowe (z opisem stanu i podaniem wartości):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6.	Sposób rekrutacji uczestników (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla zadania cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7.	Zakładane rezultaty realizacji zadania:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8.	Partnerzy w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):
Lp.	Nazwa partnera	Rola partnera w realizacji zadania
(np. wkład finansowy, pomoc rzeczowa, wsparcie merytoryczne i in.)	

	

	

	

9.	Informacja o dotychczasowym doświadczeniu w realizacji zadania, którego dotyczy oferta, lub zadania podobnego typu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10.	Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną (zwłaszcza z samorządem Województwa Śląskiego):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11.	Dodatkowe informacje, które zdaniem podmiotu uprawnionego mogą mieć wpływ na ocenę oferty:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

12.	Inne informacje, wymagane zgodnie z treścią ogłoszenia o otwartym konkursie ofert:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
a)	zasięg terytorialny realizowanego zadania:
□	Gminny/ Lokalny ( zadanie realizowane w obrębie jednej gminy/dzielnicy)
□	Ponadgminny ( zadanie realizowane w obrębie kilku gmin)
□	Powiatowy (zadanie realizowane na terenie całego powiatu)
□	Ponadpowiatowy (zadanie realizowane na terenie dwóch lub więcej powiatów)
□	Regionalny (zadanie obejmujące swym zasięgiem całe województwo)
□	Ogólnopolski
b)	nazwy gmin/dzielnic i powiatów, z których pochodzą odbiorcy zadania:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

III. Kalkulacje przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt (w zł)	 

w tym:
- wnioskowana wielkość dotacji (w zł)

- wielkość środków własnych (w zł)

- wielkość środków pozyskanych z innych źródeł

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania*

1.	Adresaci działań przy realizacji zadania - należy oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3 najważniejsze grupy adresatów działań:

	Osoby bezdomne		Dzieci i młodzież osierocone	
	Osoby ubogie		Osoby i rodziny wymagające interwencji kryzysowej	
	Osoby niepełnosprawne		Osoby w podeszłym wieku	
	Osoby chore terminalnie		Uchodźcy	
	Osoby bezrobotne		Ofiary przemocy w rodzinie	
	Osoby samotnie wychowujące dzieci		Organizacje i instytucje prowadzące działalność w zakresie pomocy społecznej	
	Dzieci i młodzież z rodzin mających  trudności w wypełnianiu swoich zadań  		Uzależnieni od alkoholu lub narkotyków	
	Inne………………………………………..			

2.	Typ działań - należy oznaczyć znakiem X nie więcej niż 3 najważniejsze typy działań przy realizacji zadania:
	Pomoc finansowa		Pielęgnacja	
	Pomoc rzeczowa 		Praca socjalna	
	Pomoc żywnościowa, w tym wydawanie posiłków		Animowanie działań samopomocowych	
	Usługi opiekuńcze, w tym robienie zakupów, przygotowywanie posiłków, pomoc 
w czynnościach gospodarczych i porządkowych		Opieka pozaszkolna nad dziećmi	
	Pomoc w zakresie poradnictwa i informacji		Szkolenia dla kadry pomocy społecznej	
	Szkolenia dla osób objętych pomocą lub ich opiekunów		Zbieranie i przetwarzanie informacji ważnych dla funkcjonowania pomocy społecznej	
	Terapia/rehabilitacja		Finansowanie działań innych organizacji 
i instytucji	
	Opieka stacjonarna		Specjalistyczne usługi opiekuńcze	
	Opieka półstacjonarna (dzienna)		Pomoc w załatwianiu spraw urzędowych, uzyskaniu świadczeń socjalnych, emerytalno-rentowych	
	Mieszkania chronione		Inne........................................................	

3.	Liczbowe określenia skali działań przy realizacji zadania (prosimy użyć miar adekwatnych dla danego typu zadania, np. liczba osób objętych pomocą, liczba rodzin objętych programem, liczba porad udzielonych tygodniowo):
………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………….
………..……………………………………………………………………………….……………………

4. Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania [     ], w przeliczeniu na pełne etaty [     ], w tym wolontariusze [     ],  w przeliczeniu na pełne etaty [     ].
5. Opis bazy lokalowej (wyłącznie dla placówek opieki stacjonarnej, dziennej oraz noclegowni)
1) Rodzaj obiektu..................................................................................................................
..............................................................................................................................................

2) Powierzchnia użytkowa (m2) 

3) Stan prawny nieruchomości / warunki dzierżawy……....……………………..……………
.............................................................................................................................................

4) Liczba miejsc w obiekcie i ich podział  ze względu na grupy osób objętych pomocą:
………………………………………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………………………………..…

5) Stan techniczny i wyposażenie obiektu istotne z punktu widzenia realizacji zadania: 
………………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………………..…

6) Ogólny koszt utrzymania obiektu w przeliczeniu na 1 osobę miesięcznie: 

V. Kosztorys ze względu na typ kosztów zadania*

Lp.
	Rodzaj kosztów (wydatków) 
i sposób ich kalkulacji	Koszt 
(w zł)	W tym wydatki 
z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych (w zł)	

	

	

	

	

	
Ogółem:				

VI. Kosztorys ze względu na źródło finansowania zadania

Źródło	Kwota
(w zł)	Udział środków
(w %)	
Wnioskowana kwota dotacji			
Posiadane środki własne (na jakich zasadach przyznane)			
Ewentualne wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu 

Inne źródła finansowania (określić, na jakiej podstawie przyznano bądź zapewniono środki):
1) publiczne - wymienić
2) niepubliczne - wymienić

Ogółem		100 %	

VII. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

VIII. Pozafinansowy wkład własny podmiotu w realizację zadania (np. praca wolontariuszy):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

IX. Dodatkowe uwagi lub informacje:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

(pieczęć podmiotu uprawnionego)	................................................................................	
	(podpis osoby/ osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego)	

X. Załączniki i ewentualne referencje
1.	Aktualny wyciąg z rejestru lub ewidencji (ważny do 3 miesięcy od daty uzyskania);
2.	Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok;
3.	Statut podmiotu uprawnionego;
4.	...................................................................
5.	...................................................................

XI. Poświadczenie złożenia oferty (miejscowość, data, podpis - wypełnia organ):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

XII. Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

...................................................................................	...................................................................................	
(miejscowość, data)	(podpis pracownika przyjmującego ofertę)	

* W przypadku prowadzenia przez podmiot kilku różnych placówek wskazane punkty należy wypełnić odrębnie dla każdej placówki.