.......................................................................
 	(pieczęć zakładu)				

WNIOSEK SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI 
ZDROWOTNEJ O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW
BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

 NA REALIZACJĘ ZADANIA Z ZAKRESU PRZECIWDZIAŁANIA ALKOHOLIZMOWI

………………………………………………………………………..
(nazwa zadania)

w okresie od ........…………......... do ...............……….....

I. Dane na temat zakładu ubiegającego się o dotację:

1) pełna nazwa  .......................................................................…………..................................
2) dokładny adres: miejscowość: .................……................. ul. ..............................................
    gmina ............................……............powiat ...............………………………………...........
3) numer wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej …………………………………….
4) tel. .............................................................. fax .....................................................................
   e-mail: ............................................................ http:// ..............................................................
5) nazwa banku i numer rachunku .............................................................................................
....................................................................................................................................................
6) nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów)
 ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
7) osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu) .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

I. Opis zakładu: 
1. Proszę wymienić oraz opisać podległe jednostki organizacyjne realizujące zadania w zakresie lecznictwa odwykowego, w tym: ilość łóżek lub średnią ilość porad w miesiącu, ilość osobodni, źródła finansowania, poziom referencyjności zakontraktowany przez NFZ, bazę lokalową (liczba sal, wyposażenie) itp.

2. Proszę opisać realizowany program terapeutyczny: założenia teoretyczne, etapy i metody leczenia.

3. Proszę określić deficyty w realizacji programów psychoterapii uzależnień i współuzależnień oraz aktualne trudności w udzielaniu indywidualnych świadczeń zapobiegawczo-leczniczych i rehabilitacyjnych osobom uzależnionym od alkoholu i członkom ich rodzin, w tym w odniesieniu do obowiązujących standardów.

4. Proszę określić liczbę oraz kwalifikacje osób udzielających świadczeń leczniczych osobom uzależnionym od alkoholu i współuzależnionym:
1.	ogólną liczbę osób prowadzących terapię uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia, 
w tym:
•	liczbę osób posiadających certyfikat specjalisty psychoterapii uzależnień,
•	liczbę osób posiadających certyfikat instruktora terapii uzależnień,
•	liczbę osób będących procesie certyfikacji.
2.	Dane dotyczące pozostałego personelu (np. lekarzy psychiatrów, psychologów itp.).

III. Opis zadania

1. Nazwa zadania:

2. Opis działań przewidzianych do realizacji w ramach zadania:

3. Uzasadnienie konieczności realizacji zadania (w tym w odniesieniu do obowiązujących przepisów i standardów):

4. Zakładane długofalowe rezultaty realizacji zadania:

IV. Kalkulacje przewidywanych kosztów realizacji zadania

Całkowity koszt (w zł)				

w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)		

w tym wielkość środków własnych (w zł)

Kosztorys ze względu na typ kosztów

Lp.
	
Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	
Koszt (w zł)	W tym z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych (w zł)	

				
	Ogółem:	

Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło	zł	%	
Wnioskowana kwota dotacji			
Finanse własne			
Sponsorzy - jacy ?			
Ogółem		100 %	

Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy ......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(pieczęć zakładu)				................................................................................
(podpis dyrektora 
lub innej osoby/osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

Data i poświadczenie złożenia oferty:

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać):