Załącznik do Regulaminu konkursu 

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU
DLA PRZEDSIĘBIORSTW SPOŁECZNYCH 
W WOJEWÓDZTWIE ŚLĄSKIM 
„ASY ŚLĄSKIEJ EKONOMII SPOŁECZNEJ 2019”
I. PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE ZGŁOSZONE 
DO UDZIAŁU W KONKURSIE	
Pełna nazwa	
	
Skrót nazwy 
(jeżeli dotyczy)		
Forma prawna
(wybierz właściwą opcję poprzez wstawienie „X” w polu „”)	•	organizacja prowadząca działalność gospodarczą
•	organizacja prowadząca odpłatną działalność pożytku publicznego
•	spółdzielnia socjalna
•	spółdzielnia pracy 
•	spółdzielnia inwalidów 
•	spółdzielnia niewidomych 
•	spółka kapitałowa, która w umowie, statucie lub akcie założycielskim posiada zapis o prowadzeniu działalności w celach społecznych i przeznaczeniu całego zysku na cele społeczne
•	kościelna osoba prawna prowadząca działalność gospodarczą 
•	inna 
Jaka? (proszę wpisać poniżej)
………………………………………………………
……………………………………………………….	
Numer KRS lub innego rejestru 		
Numer NIP		
Adres siedziby 
(miejscowość, kod pocztowy, ulica,
 nr domu/lokalu) 		
Adres do korespondencji 
(proszę wpisać, jeżeli różny od podanego powyżej - miejscowość, kod pocztowy, ulica, 
nr domu/lokalu) 		
Telefon		
Adres e-mail		
Adres www		
Adres strony na portalach branżowych/
społecznościowych 
(np. Facebook.com)		
II. PODMIOT ZGŁASZAJĄCY	
Pełna nazwa 	

Adres siedziby  
(miejscowość, kod pocztowy, ulica, 
nr domu/lokalu)	

Dane kontaktowe 
(numer telefonu, adres e-mail)	

Osoba do kontaktu
(imię i nazwisko, nr telefonu, adres e-mail)	

III. INFORMACJE NA TEMAT KONDYCJI I DZIAŁALNOŚCI 
PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO ZGŁOSZONEGO 
DO UDZIAŁU W KONKURSIE
	
Działania społeczne 
Opis działań społecznych podejmowanych przez PS, ich wpływu na otoczenie i zmiany będące ich wynikiem (np. liczba zrealizowanych projektów w zakresie aktywnej integracji; liczba osób zagrożonych wykluczeniem społecznym, które uzyskały wsparcie wraz z opisem projektów; liczba, rodzaj i charakter inicjatyw podejmowanych na rzecz rozwoju/integracji lokalnej społeczności; liczba i rodzaj usług społecznych świadczonych na rzecz lokalnej społeczności; współpraca z samorządem/ lokalnymi organizacjami itp.).
Maks. 3000 znaków.		
Kondycja ekonomiczna 
Opis sytuacji finansowej PS w ostatnich 2 latach. 
Informacje na temat liczby, wartości zleceń, długotrwałych kontraktów, kontrahentów i partnerów. 
Działania na rzecz transparentności finansowej, zwiększenia kompetencji kadr w zakresie zarządzania finansowego. 
Działania podejmowane przez PS w celu poprawy kondycji ekonomicznej podmiotu.
Maks. 3000 znaków.			
Działania prozatrudnieniowe 
Opis rezultatów działalności PS w zakresie integracji społeczno-zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym. Informacje o zatrudnieniu, w tym dane dotyczące m.in. liczby osób zagrożonych wykluczeniem społecznym zatrudnionych w PS w przeliczeniu na wszystkie osoby zatrudnione; liczby etatów zajmowanych przez osoby zagrożone wykluczeniem społecznym zatrudnione w PS w przeliczeniu na wszystkie etaty, przyczyn/stopnia wykluczenia zatrudnionych osób. 
Informacje o dostosowaniu warunków/miejsca pracy do potrzeb pracowników, pozyskiwaniu środków na tworzenie nowych miejsc pracy itp.
Maks. 3000 znaków.		
Oferta produktów/usług 
Charakter wytwarzanych produktów/świadczonych usług (np. Czy zaspokajają podstawowe potrzeby, czy są unikalne/innowacyjne/nowatorskie/
wyróżniające się wśród typowej oferty na rynku? Czy jest na nie zapotrzebowanie na rynku/
w społeczności lokalnej? Czy jest to oferta wąska/wyspecjalizowana, czy szeroka/zdywersyfikowana?). Skala i wartość sprzedaży produktów/usług.
Sposoby wytwarzania produktów/świadczenia usług (np. Kto zajmuje się przygotowaniem produktów/usług? W jakim zakresie jest to atrakcyjne dla klienta/wyjątkowe z punktu widzenia społecznej odpowiedzialności? 
Realizowane działania biznesowe oraz marketingowe (np. Czy i jak opracowano strategię rozwoju PS? Jakie kierunki rozwoju określono? Czy i w jaki sposób opisano plany dotyczące promocji działalności/oferty PS? 
Czy i z jakim skutkiem powyższe założenia są wdrażane? Jakie są plany rozwojowe PS?).
Maks. 3000 znaków.		

Dodatkowe informacje o PS
Czy PS znajduje się na liście zweryfikowanych przedsiębiorstw społecznych (https://es.rops-katowice.pl/baza-pes)?
Informacje o otrzymanych tytułach, wyróżnieniach, nagrodach, odznaczeniach. Przynależność do sieci, klastrów, konsorcjów. Udział w inicjatywach: społecznych, gospodarczych, międzynarodowych itp.  
Maks. 3000 znaków.	

	
IV. OŚWIADCZENIA PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO	
Po zapoznaniu się z Regulaminem Konkursu dla przedsiębiorstw społecznych w województwie śląskim „Asy śląskiej ekonomii społecznej 2019” oświadczam, że akceptuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie dokonuję zgłoszenia przedsiębiorstwa społecznego do udziału w konkursie.

Ponadto oświadczam, że:
1.	Zostałam/em poinformowany, że Konkurs jest realizowany w ramach projektu „Współpraca się opłaca – koordynacja sektora ekonomii społecznej w województwie śląskim” w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (Oś priorytetowa IX Włączenie społeczne, Działanie 9.3 Rozwój ekonomii społecznej w regionie, Poddziałanie 9.3.2 Koordynacja sektora ekonomii społecznej – tryb pozakonkursowy). 
2.	Zgłoszone przedsiębiorstwo społeczne spełnia warunki określone w pkt.III.1-2 Regulaminu Konkursu. 
3.	Wszelkie treści, w tym dane osobowe wskazane we formularzu i przedłożonych załącznikach              są zgodne z prawdą i nie naruszają czyichkolwiek praw, w tym autorskich i osobistych.
4.	Dane zawarte w elektronicznej wersji formularza są całkowicie zgodne z danymi przedłożonymi w wersji papierowej.
5.	Ponoszę odpowiedzialność za naruszenie praw osób trzecich do materiałów załączonych 
do formularza. 
6.	Ponoszę odpowiedzialność za wykorzystanie wizerunku osób występujących na załączonych do formularza materiałach (np. zdjęciach).
7.	Wyrażam zgodę na publikację opisu działalności przedsiębiorstwa społecznego i załączonych materiałów m.in. na stronach internetowych: www.rops-katowice.pl, www.slaskie.pl i www.es.rops-katowice.pl oraz w materiałach promocyjnych powstałych w czasie trwania Konkursu lub po jego zakończeniu.
8.	Uzyskałam/em dobrowolną zgodę od osób, których dane osobowe zostały przedstawione w związku z zgłoszeniem przedsiębiorstwa społecznego do udziału w Konkursie, na przetwarzanie ich danych osobowych w rozumieniu Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE oraz poinformowałem o tym, kto jest administratorem danych osobowych, w jakich celach będą przetwarzane oraz o przysługujących im prawach.	

	
……………………………………………
(Pieczęć podmiotu zgłaszającego)	……………………………………………………………………
(Podpis osoby/osób występującej/ych w imieniu podmiotu zgłaszającego)	

		
……………………………………………………
                 (Miejscowość, data)	

V. OŚWIADCZENIA OSOBY DO KONTAKTU WSKAZANEJ 
W PKT. II FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO	
1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu na potrzeby przeprowadzenia Konkursu dla przedsiębiorstw społecznych w województwie śląskim „Asy śląskiej ekonomii społecznej 2019”.  
2.	Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w dowolnym momencie. Nie będzie to miało wpływu na przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
3.	Oświadczam, że moje dane osobowe zostały podane dobrowolnie i świadomie.	

	
……………………………………………
                   (Miejscowość, data)	……………………………………………………………………
(Podpis osoby do kontaktu wskazanej w formularzu)

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: „RODO”), przyjmuję 
do wiadomości, iż:
1.	Administratorem moich danych osobowych, które zawarte są w niniejszym formularzu jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, ul. Modelarska 10, 40-142 Katowice, email: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68, strona internetowa: www.rops-katowice.pl.
2.	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych w Regionalnym Ośrodku Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – inspektor ochrony danych. Adres e-mail: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 81.
3.	Moje dane będą przetwarzane w celach przeprowadzenia Konkursu dla przedsiębiorstw społecznych w województwie śląskim „Asy śląskiej ekonomii społecznej 2019”, w tym:
•	przeprowadzenia oceny formalnej i merytorycznej zgłoszenia, 
•	dokonywania uzupełnień do zgłoszenia oraz składania wyjaśnień w związku z oceną działalności zgłoszonego przedsiębiorstwa społecznego, 
•	wyłonienia laureatów Konkursu i przyznania im nagród wraz z upublicznieniem ich wizerunku, 
•	promocji Konkursu i działalności jego uczestników,
•	archiwizacji dokumentacji związanej z Konkursem,
•	obsługi projektu „Współpraca się opłaca – koordynacja sektora ekonomii społecznej w województwie śląskim”, dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL) w ramach którego realizowany jest Konkurs, w szczególności: udzielenia wsparcia, potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje, sprawozdawczości, rozliczenia projektu, zachowania trwałości projektu.
4.	Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a) RODO. Ponadto podstawą prawną w zakresie związanym z archiwizacją jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c) RODO), wynikający z art. 6 ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 553 ze zm.).
5.	Moje dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych (w szczególności: członkom zespołu ds. oceny formalnej, Komisji Konkursowej, pracownikom Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego i Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, Marszałkowi Województwa Śląskiego i Zarządowi Województwa Śląskiego, a także podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom zajmującym się archiwizacją, a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), dostawcom systemów informatycznych i usług IT. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane zainteresowanemu taką informacją na mocy przepisów prawa lub publikowane w BIP Samorządu Województwa Śląskiego i BIP Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego.
6.	Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji projektu „Współpraca się opłaca – koordynacja sektora ekonomii społecznej w województwie śląskim” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, a następnie 10 lat po jego zakończeniu.
7.	Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Posiadam prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
9.	Podanie moich danych osobowych w formularzu jest warunkiem koniecznym do zgłoszenia przedsiębiorstwa społecznego do udziału w Konkursie, a ich niepodanie będzie skutkowało odrzuceniem ww. zgłoszenia na etapie oceny formalnej, zgodnie z postanowieniami Regulaminu Konkursu.
10.	Moje dane osobowe nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych do państw trzecich i organizacji międzynarodowych, ponadto nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji oraz profilowania, w którym mowa w art. 22 RODO.	

		
……………………………………………
                    (Miejscowość, data)
	……………………………………………………………………
(Podpis osoby do kontaktu wskazanej w formularzu)	

Załączniki do formularza zgłoszeniowego:
I. Obligatoryjne:
1.	Kopia odpisu aktualnego z KRS – Rejestru Przedsiębiorców lub innego dokumentu potwierdzającego utworzenie podmiotu.
2.	Kopia statutu lub innego dokumentu stanowiącego podstawę działalności.
3.	Bilans, rachunek zysków i strat wraz z informacją dodatkową za rok 2017 i 2018 lub inne roczne sprawozdania finansowe.
4.	Zgoda przedsiębiorstwa społecznego na udział w Konkursie* (tak/nie)**.
II. Fakultatywne:
1.	Rekomendacje (tak/nie** – w przypadku dołączenia rekomendacji proszę wymienić je poniżej wpisując nazwę podmiotu/osoby, który/a wystawił/a powyższe dokumenty):
•	………………………,
•	………………………,
•	……………………….
2.	Inne dokumenty załączone do formularza zgłoszeniowego (tak/nie** – w przypadku dołączenia innych materiałów, proszę wymienić je poniżej np. strategie/plany dotyczące działalności przedsiębiorstwa społecznego; materiały reklamowe i informacyjne; wycinki prasowe, wydruki ze stron internetowych, zdjęcia; kopie dyplomów/certyfikatów):
•	…………………… ,
•	…………………….,
•	……………………..
 
* Zgoda przedsiębiorstwa społecznego na udział w Konkursie nie jest wymagana, gdy zgłoszenia dokonuje podmiot we własnym imieniu. 
** Proszę przekreślić niewłaściwą odpowiedź.

Załącznik do formularza zgłoszeniowego 

Nazwa i adres siedziby zgłaszanego przedsiębiorstwa społecznego: ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

ZGODA PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO 
NA UDZIAŁ W KONKURSIE DLA PRZEDSIĘBIORSTW SPOŁECZNYCH 
W WOJEWÓDZTWIE ŚLĄSKIM „ASY ŚLĄSKIEJ EKONOMII SPOŁECZNEJ 2019”

1.	Wyrażam zgodę na udział w Konkursie dla przedsiębiorstw społecznych w województwie śląskim „Asy śląskiej ekonomii społecznej 2019” oraz potwierdzam prawdziwość informacji podanych w formularzu zgłoszeniowym z dnia .................................... wraz przedłożonymi do niego załącznikami, które zostały przekazane przez ...............................................................                              
		                                                                              (nazwa i adres podmiotu zgłaszającego) 

2.	Potwierdzam znajomość Regulaminu Konkursu dla przedsiębiorstw społecznych w województwie śląskim „Asy śląskiej ekonomii społecznej 2019”, przyjętego Uchwałą nr 2313/74/VI/2019 Zarządu Województwa Śląskiego z dnia 11 października 2019 r.
3.	Wyrażam zgodę na publikację opisu działalności przedsiębiorstwa społecznego i załączonych materiałów m.in. na stronach internetowych: www.rops-katowice.pl, www.slaskie.pl i www.es.rops-katowice.pl oraz w materiałach promocyjnych powstałych w czasie trwania Konkursu lub po jego zakończeniu.

……………………………………………
(Pieczęć przedsiębiorstwa społecznego)
	………………………………..…………………………………………
(Podpis osoby/osób występującej/ych w imieniu przedsiębiorstwa społecznego)	

……………………………………………
            (Miejscowość, data)