Załącznik do Zasad udzielania  stypendium Województwa Śląskiego
dla uczniów i studentów 

Wniosek o stypendium Województwa Śląskiego

I. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium

1.	Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………

2.	Adres stałego zameldowania..................................................................................................

3.	Adres do korespondencji........................................................................................................

4.	Dowód osobisty (seria i numer).............................................................................................

5.	Nr ewidencyjny (pesel)..........................................................................................................

6.	Telefon,  e-mail……................…….....................................……………………............…
.
7.	Data i miejsce urodzenia…..…………………………………………………….….….…..

8.	Klasa / rok studiów……...………………………………………………………………….

II. Informacje o instytucji  kształcącej

1.	Nazwa......……………………………………………………………………….………...

2.	Adres..………………………………………………………………………….....……....

3.	Telefon, e-mail..............………………………………………………………….……….

III. Osiągnięcia w nauce

1.	Średnia ocen na koniec roku szkolnego / akademickiego, w którym wnioskuje się 
o stypendium:………………..
2.	Udokumentowany przebieg osiągnięć z ostatniego roku nauki:

……………………………………………………………….………………….……

……………………………….………………………………………………….……

……….........……………………………………………………………………….…

………..….......…………………………………………………………………….…

…………………….…………………………………………………………….……

………..........................................................................................................................

V. Nazwa podmiotu zgłaszającego*

1.Instytucja /organizacja /osoba………………………………………......................………...

………………………………………..………………………………………....................…..

      2.Imię i nazwisko oraz funkcja osoby zgłaszającej…........……………………………………

…….…………………………………………………………………………………..............…...

3.Adres..........…..…………………………………………………………………………

4.Telefon, e-mail...............……………….……………………………………………….

……………………….			…………….……....……………………………………
       Miejscowość, data					Pieczątka i podpis podmiotu zgłaszającego*

						
                                                                                   ……………………………………………
							Podpis  osoby  ubiegającej  się  o stypendium

IV. Załączniki:

    1. Opinia dyrektora szkoły / opiekuna naukowo - dydaktycznego
  
    2. Kopie świadectw/dyplomów i innej dokumentacji potwierdzone przez sekretariat szkoły /
        dziekanat 

    3. Uzasadnienie wniosku.

    4. Określenie celu, na które ma być przeznaczone stypendium.
         
    5. PIT – 2c.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych w przyznaniem stypendium, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych 
(t.j. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z 2002r. z późniejszymi zmianami)

……………………………………………Podpis  osoby  ubiegającej się  o stypendium

Zarząd Województwa Śląskiego zastrzega sobie prawo weryfikacji danych zamieszczonych we wniosku.

* Wypełnić w przypadku, gdy kandydatów do  stypendium  zgłaszają podmioty wymienione  w § 2 
pkt  2 - 6  Zasad udzielania Stypendium Województwa Śląskiego dla uczniów i studentów .