Załącznik nr 1 do Uchwały  
                   Zarządu Województwa Śląskiego 
        Nr 2413/76/VI/2019
         z dnia 23.10.2019 r.

Regionalny Program Zdrowotny
Profilaktyka wtórna dla osób po udarze w województwie śląskim – diagnostyka migotania przedsionków
2020-2022

Okres realizacji Programu 2020-2022

Podstawa prawna realizacji programu:

Art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 z późn.zm.)

Katowice 2019

Autorzy programu:
Samorząd Województwa Śląskiego
przy współpracy z ekspertami:
Mgr Adam Konka
Mgr Kamila Luft
Prof. dr hab. n. med. Krystian Wita - Konsultant Wojewódzki ds. Kardiologii

Spis treści 
1.	Opis choroby lub problemu zdrowotnego i uzasadnienie wprowadzenia programu polityki zdrowotnej
1.1.	Opis problemu zdrowotnego
1.1.1.	Definicja
1.1.2.	Czynniki ryzyka
1.1.3.	Migotanie przedsionków jako czynnik ryzyka
1.1.4.	Profilaktyka wtórna
1.2.	Dane epidemiologiczne
1.2.1.	Polska
1.2.2.	Województwo śląskie
1.2.3.	Infrastruktura w województwie śląskim w zakresie leczenia udarowego
1.3.	Opis obecnego postępowania z pacjentem
1.4.	Uzasadnienie podjęcia działań we wskazanym problemie zdrowotnym
2.	Cele programu polityki zdrowotnej i mierniki efektywności jego realizacji
2.1.	Cel główny
2.2.	Cele szczegółowe
2.3.	Mierniki efektywności realizacji programu polityki zdrowotnej
3.	CHARAKTERYSTYKA POPULACJI DOCELOWEJ ORAZ CHARAKTERYSTYKA INTERWENCJI, JAKIE SĄ PLANOWANE W RAMACH PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ
3.1.	Populacja docelowa
3.2.	Kryteria kwalifikacji do udziału w programie polityki zdrowotnej oraz kryteria wyłączenia z programu polityki zdrowotnej
3.2.1.	Pacjenci po udarze
3.2.2.	Szkolenie kadry medycznej
3.2.3.	Sposób informowania o programie polityki zdrowotnej
3.3.	Planowane interwencje
3.3.1.	Szkolenie kadry medycznej (etap I)
3.3.2.	Kampania informacyjno-promocyjna (etap II)
3.3.3.	Diagnostyka pacjentów w kierunku migotania przedsionków (etap III)
3.3.4.	Zakończenie udziału pacjenta w Programie (etap IV)
3.4.	Sposób udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach programu polityki zdrowotnej
3.4.1.	Spójność merytoryczna i organizacyjna
3.5.	Sposób zakończenia udziału w programie polityki zdrowotnej
4.	Organizacja Programu polityki zdrowotnej
4.1.	Etapy programu polityki zdrowotnej i działania podejmowane w ramach etapów
4.2.	Warunki realizacji programu polityki zdrowotnej dotyczące personelu, wyposażenia i warunków lokalowych
4.2.1.	Szkolenie kadry medycznej
4.2.2.	Wsparcie dla pacjenta
5.	SPOSÓB MONITOROWANIA I EWALUACJI PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ
5.1.	Monitorowanie
5.2.	Ewaluacja
6.	BUDŻET PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ
6.1.	Koszty jednostkowe:
6.1.1.	Szkolenia dla kadry medycznej (etap I)
6.1.3.	Diagnostyka pacjentów w kierunku migotania przedsionków (etap III)
6.2.	Koszty całkowite
6.3.	Źródła finansowania
7.	Bibliografia
8.	Spis tabel, wykresów i rysunków
Wykaz skrótów
ACC/HRS	American College of Cardiology (ACC)/and Heart Rhythm Society (HRS)	
AF	Migotanie przedsionków (Atrial Fibrillation)	
AHA	American Heart Association	
ASA	American Stroke Association	
EHRA	European Hearth Rhythm Association	
EKG	Elektrokardiogram	
ESC	European Society of Cardiology	
GUS	Główny Urząd Statystyczny	
ICD	Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych	
JGP	Jednorodne Grupy Pacjentów	
NFZ	Narodowy Fundusz Zdrowia	
NICE	National Institute for Health and Care Excellence	
POZ	Podstawowa Opieka Zdrowotna	
PTK	Polskie Towarzystwo Kardiologiczne	
SSR	Śląski Rejestr Udarów (Silesian Stroke Registry)	
WHO	Światowa Organizacja Zdrowia	

1.	Opis choroby lub problemu zdrowotnego i uzasadnienie wprowadzenia programu polityki zdrowotnej
1.1.	Opis problemu zdrowotnego
1.1.1.	Definicja
Udar mózgu  to nagłe, ogniskowe lub uogólnione naczyniopochodne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego utrzymujące się co najmniej 24 godziny, jeśli wcześniej nie dojdzie do zgonu i pozostawiające trwałe uszkodzenie tkanki nerwowej widoczne w badaniach neuroobrazowych. Wyróżnia się:
•	udar niedokrwienny (80–90% przypadków),
•	udar krwotoczny (10–20%) [1].
Udary niedokrwienne (zawały mózgu) klasyfikuje się wg Międzynarodowego Systemu Klasyfikacji ICD‑10 do kodów ICD‑10 I63 (zawał mózgu), w przypadku gdy udar nie jest określony jako krwotoczny lub zawałowy do kodu I64 [2]. Ze względu na etiologię udar może być zaklasyfikowany do grup o znanej etiologii (przyczynie) oraz do udaru o nieznanej etiologii, który nazywany jest także udarem kryptogennym [3]. Udar kryptogenny stanowi około 1/3 wszystkich przypadków udaru niedokrwiennego. Spośród wszystkich przypadków udaru niedokrwiennego 1/3 stanowią przypadki udaru o niezidentyfikowanej etiologii nazywanego udarem kryptogennym – daje to w Polsce około 24 tysięcy osób rocznie stanowiących wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne.
Udar niedokrwienny mózgu to poważny problem epidemiologiczny, społeczny i ekonomiczny. Rocznie w Polsce z powodu udaru niedokrwiennego hospitalizowanych jest około 80 tysięcy osób. 
U 6%–11% osób dochodzi jego nawrotu w ciągu pierwszego roku od zachorowania. Wysoka jest śmiertelność spowodowana udarem - po chorobach serca jest to najczęstsza przyczyna zgonów Polaków. Jedną z przyczyn udaru jest migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF, szacunkowo 18–25% udarów jest spowodowane migotaniem przedsionków) [3, 4, 7].
1.1.2.	 Czynniki ryzyka 
Czynniki ryzyka udaru można podzielić na niemodyfikowalne oraz modyfikowalne (czyli takie, które można poddać leczeniu). Migotanie przedsionków wymienia się jako jedną z częstych przyczyn udarów typu niedokrwiennego [8, 9]. Według doniesień literaturowych częstość AF w populacji osób po udarze (o jakiejkolwiek etiologii) wynosi 10,7% [10]. Względnie duże ryzyko wystąpienia udaru mózgu jest także związane z występowaniem nadciśnienia tętniczego lub małą aktywnością fizyczną [10].
Tabela 1. Czynniki ryzyka udaru mózgu – modyfikowalne [8, 9]
Czynnik	Ryzyko względne	
Czynniki niemodyfikowalne	
Wiek (powyżej 55 lat)	dwukrotny wzrost ryzyka co 10 lat	
Płeć męska	1,2–1,3	
Rasa czarna	2,4	
Dziedziczność	1,9	
Czynniki modyfikowalne	
AF (ryzyko względne wystąpienia)	5,0–18,0	
Nadciśnienie tętnicze (ryzyko względne wystąpienia),	3,0–5,0	
Mała aktywność fizyczna	2,7	
Cukrzyca	1,5–3,0	
Palenie tytoniu (w ciągu ostatnich 5 lat)	1,5–2,5	
Nadużywanie alkoholu	1,0–3,0	
Hipercholesterolemia	1,0–2,0	
1.1.3.	Migotanie przedsionków jako czynnik ryzyka
Migotanie przedsionków (AF; kod ICD‑10 I48) to tachyarytmia nadkomorowa, którą cechuje szybka nieskoordynowana aktywacja przedsionków, prowadząca do utraty efektywności hemodynamicznej z towarzyszącym niemiarowym rytmem komór serca. AF może mieć charakter bezobjawowy, wtedy określane jest jako tzw. nieme (ciche) AF (sAF, silent).). Tachykardia nadkomorowa charakteryzująca się szybkim ale zorganizowanym rytmem przedsionków jest trzepotanie przedsionków (atrial flutter; AFl; kod ICD‑10 I48).  [12].
W zależności od czasu trwania AF wyróżnia się 5 rodzajów AF (poniżej). 
Tabela 2. Rodzaje AF – charakterystyka [12]
Rodzaj AF	Charakterystyka	
AF rozpoznane po raz pierwszy (de novo)	Nie było rozpoznawane wcześniej, niezależnie od czasu trwania arytmii oraz występowania i nasilenia objawów związanych z AF	
Napadowe AF	AF ustępujące samoistnie, w większości przypadków w ciągu 48 h. Niektóre napady AF mogą trwać do 7 dnia. Epizody AF poddane kardiowersji w ciągu 7 dni należy traktować jako napadowe AF	
Przetrwałe AF	Trwające dłużej niż 7 dni, włącznie z epizodami przerwanymi przez kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną po upływie 7 lub więcej dni	
Długotrwale przetrwałe AF	Trwające ciągle ≥ 1 roku, kiedy zdecydowano o wyborze strategii kontroli rytmu serca	
Utrwalone AF	AF, które zostało zaakceptowane jako rytm serca przez pacjenta (i lekarza). U pacjentów z utrwalonym AF z definicji nie podejmuje się więc interwencji w celu kontroli rytmu serca. W przypadku ponownego wyboru strategii kontroli rytmu serca należy zmienić klasyfikację arytmii na długotrwale przetrwałe AF	
Czynnikiem ryzyka wystąpienia migotania przedsionków jest wiek. Szczególnym problemem jest bezobjawowa forma tej arytmii zwana cichym migotaniem przedsionków. Częstość występowania tej arytmii jest niedoszacowana [12].
1.1.4.	Profilaktyka wtórna
Profilaktyka wtórna udarów mózgu (czyli zapobieganie wystąpieniu kolejnego udaru) polega na kontroli czynników odpowiadających za jego wystąpienie. Odpowiednia modyfikacja (w tym redukcja) tych czynników prowadzi do obniżenia ryzyka powtórnego udaru oraz zgonu w jego przebiegu [13]. Jak wspomniano powyżej jednym z takich czynników jest AF, którego następstwem są udary niedokrwienne, w tym udary u osób w wieku produkcyjnym. W dokumencie „Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014-2020” zwrócono uwagę na wydatki z tytułu niezdolności do pracy, gdzie najwyższy ich poziom w roku 2010 generowały choroby układu krążenia (16,2% ogółu wydatków). 
Rysunek 1.	
Profilaktyka wtórna udaru mózgu

PROFILAKTYKA WTÓRNA

Ważna identyfikacja czynników ryzyka

Na uwadze należy mieć fakt, że kluczowe w profilaktyce wtórnej jest jak najszybciej wprowadzona kontrola czynników wywołujących udar – w przypadku nierozpoznania migotania przedsionków i braku jego leczenia dane literaturowe wskazują, że ryzyko ponownego wystąpienia udaru mózgu w ciągu roku w zależności od innych czynników ryzyka może sięgnąć nawet 18% .
1.2.	Dane epidemiologiczne
1.2.1.	Polska
Według analiz wykonywanych w ramach projektu „Wyrównywanie społecznych nierówności 
w zdrowiu w Polsce” realizowanego w ramach Programu PL-13 finansowanego przez Norweski Mechanizm Finansowy w Polsce mężczyźni w wieku 25 lat mogą oczekiwać przeżycia w zdrowiu 36,0 lat tzn. 74% całego życia, z ograniczoną sprawnością ale niezbyt poważnie 8,2 lat (17%) i 4,5 lat (9%) z poważnie ograniczoną sprawnością. Liczba lat przeżywanych w zdrowiu przez kobiety jest wyższa (39,3 lat) ale stanowi ona nieco część ich całego życia (69%) z poważnie ograniczoną sprawnością będą przeciętnie żyły 5,9 lat co stanowi (10%). 
 W 2014 roku udar znajdował się na 3. miejscu pod względem przyczyn zgonów w Polsce (8% wszystkich przyczyn zgonów) [5].
Tabela 3. Główne przyczyny zgonów w Polsce odnotowane w 2014 roku [5]
Miejsce pod względem przyczyn zgonów	Przyczyna	%	
1.	Inne choroby serca	15%	
2.	Choroba niedokrwienna serca	10%	
3.	Udar	8%	
4.	Rak płuca	6%	
5.	Zapalenie płuc	3%	
6.	Rak jelita grubego	3%	

Zgodnie z danymi opracowanymi w 2015 roku przez europejską organizację Stroke Alliance for Europe w Polsce odnotowuje się co roku około 65 tysięcy nowych przypadków udaru mózgu. Wskaźnik zapadalności wynosi 112/100 000 osób rocznie. Wskaźnik chorobowości udaru w Polsce wynosi 652,3/100 000 osób. Około 44 tysięcy osób umiera rocznie w Polsce z powodu udaru. Wskaźnik umieralności z powodu udaru jest szacowany na 69,3/100 000 osób rocznie [23]. 
Tabela 4. Zapadalność, chorobowość i zgony spowodowane na udarami w Polsce (2015 rok) [23]
Parametr epidemiologiczny	Liczba przypadków	Wskaźnik standaryzowany
(przypadki na 100 000 osób)	
Zapadalność 	65 087/rok	112,0/rok	
Chorobowość	357 573	652,3	
Zgony	44 276/rok	69,3/rok	

Na podstawie danych NFZ dotyczących 4 grup JGP, w ramach których udary mózgu leczone są w Polsce, oszacowano, że w 2018 roku udar mózgu był powodem hospitalizowania łącznie 83 023 osób. Natomiast liczba pacjentów w wieku produkcyjnym w 2018 roku wyniosła 18 783 osoby.
Tabela 5. Liczba pacjentów hospitalizowanych z powodu udaru mózgu
Kategoria	2018	2017	
Liczba pacjentów	83 023	83 973	
Liczba hospitalizacji	84 393	85 403	

Tabela 6. Liczba pacjentów w wieku 18-59 lat u kobiet i 18-64 lat u mężczyzn hospitalizowanych z powodu udaru mózgu w Polsce
Rodzaj udaru	2018	
Liczba pacjentów w wieku produkcyjnym	18 783	
Strukturę wiekową określono w oparciu o publikację Chwojnicki 2018
Wedle informacji zawartych w publikacji Chwojnicki 2018 prezentującej dane z polskiego rejestru udarów mózgu (Polish Stroke Registry) śmiertelność szpitalna spowodowana udarem niedokrwiennym kształtowała się w kolejnych latach 2009–2013 na poziomie około 13%. Śmiertelność pacjentów w ciągu pierwszego roku od wystąpienia udaru wynosiła w tych latach około 33%.
Tabela 7. Śmiertelność spowodowana udarem niedokrwiennym w Polsce w latach 2009–2013
Śmiertelność	2009	2010	2011	2012	2013	
Szpitalna	13,56%	13,56%	13,50%	13,08%	12,86%	
1–miesięczna	17,09%	16,64%	16,63%	16,26%	16,36%	
3‑miesięczna	23,97%	23,52%	23,46%	23,24%	23,35%	
12‑miesięczna	32,82%	33,03%	32,52%	32,31%	32,15%	

Dane dotyczące śmiertelności po udarze z podziałem na jego typ raportowano również w opracowaniu Ministerstwa Zdrowia - Mapy potrzeb zdrowotnych. 
Tabela 8. Śmiertelność spowodowana udarem w Polsce w 2016 roku
Typ udaru	Śmiertelność 30-dniowa	Śmiertelność 90-dniowa	Śmiertelność roczna	
Udar krwotoczny (krwotok podpajęczynówkowy, I60)	24,3%	27,9%	32,2%	
Udar krwotoczny (krwotok śródmózgowy, I61, I62)	38,3%	45,1%	52,0%	
Udar niedokrwienny (I63)	14,5%	21,5%	30,2%	

Zgodnie z danymi z publikacji Chwojnicki 2018 odsetek pacjentów z udarem nawrotowym wśród wszystkich pacjentów z udarem niedokrwiennym kształtował się w latach 2009-2013 na poziomie 23%.
Tabela 9. Występowanie udaru niedokrwiennego w Polsce w latach 2009–2013 w podziale na pierwsze zdarzenie i nawroty
Typ udaru	2009	2010	2011	2012	2013	
Pierwszy udar	76,7%	77,2%	77,3%	77,6%	78,1%	
Kolejny udar	23,3%	22,8%	22,7%	22,4%	21,9%	

Zgodnie z informacjami z publikacji Bembenek 2015, w której zaprezentowano dane z rejestru pacjentów z udarem mózgu w Warszawie z lat 1995-2013, odsetek pacjentów ze zdiagnozowanym AF wśród pacjentów z udarem mózgu wzrastał w tych latach od 25% w latach 1995-1999 do 32% w latach 2010-2013. Wzrost ten wynika w pierwszej kolejności z większej częstości stosowania badania holterowskiego w tych latach - z 27% do 63% w analizowanym okresie. Równolegle w badaniu odnotowano wzrost częstości stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem antagonistów witaminy K u pacjentów z AF - wzrost z 6% do 40%.
Tabela 10. Występowanie AF i częstość profilaktyki wtórnej w latach 1995–2013
Parametr	1995-1999	2000-2004	2005-2009	2010-2013	
Występowanie AF	24,6%	24,1%	27,2%	31,7%	
Badanie holterowskie 	26,7%	30,4%	52,1%	62,5%	
Stosowanie antagonistów witaminy K wśród pacjentów z AF	6,3%	13,3%	24,8%	39,8%	

Zgodnie z wynikami przeglądu systematycznego Zheng 2018, iloraz szans wystąpienia nawrotu udaru mózgu u pacjentów ze stwierdzonym AF względem pacjentów bez AF (lub z AF ale niestosujących prewencji wtórnej udaru mózgu) wynosi 1,88. Wyniki badania Xu 2006 wskazują, że niewłaściwie kontrolowane AF (w szczególności brak prewencji wtórnej) wiąże się z większym wzrostem ryzyka nawrotu udaru mózgu (HR = 4,7). Jednocześnie wyniki metaanalizy Hart 2007 wskazują, że stosowanie u pacjentów z AF prewencji wtórnej z zastosowaniem warfaryny zmniejsza ryzyko nawrotu udaru mózgu o 64% względem braku prewencji. W konsekwencji, zdiagnozowanie niewykrytego wcześniej AF u pacjentów po udarze i wdrożenie profilaktyki wtórnej wiąże się z istotną redukcją ryzyka nawrotu udaru. 
1.2.2.	Województwo śląskie
Województwo śląskie zamieszkuje 4 548 180, z czego osoby w wieku produkcyjnym to 2 735 057 (60% populacji województwa). Od kilku lat obserwuje się spadek populacji ogólnej w województwie śląskim (około 6% w latach 2000-2015), lecz także populacji aktywnych zawodowo – mężczyzn o około 6,8%, a kobiet około 9 % w latach 2012-2018. Ubytek populacji aktywnych zawodowo może mieć przyczyny głównie w emigracji zewnętrznej jak i wewnętrznej, w nadumieralności mężczyzn (wzrost wskaźników feminizacji w latach 2000-2015 z 106,4 do 107,3) oraz w czynnikach zawodowych i związanych ze stylem życia. Jednym z przyczyn może być rosnąca liczba zgonów z przyczyn sercowo naczyniowych. 
Opublikowane dane dotyczące liczby hospitalizacji i śmiertelności wskazują, że województwo śląskie plasuje się powyżej średniej dla kraju w zakresie wskaźników epidemiologicznych dla udarów mózgu w populacji ogólnej. W tym kontekście istnieją silne przesłanki, że również w populacji w wieku produkcyjnym oraz w przypadku udarów nawrotowych wskaźniki zapadalności i śmiertelności dla województwa śląskiego są wyższe niż dla Polski.
Zgodnie z danymi raportowanymi w opracowaniu Ministerstwa Zdrowia pn. „Mapy potrzeb zdrowotnych” w 2016 roku w województwie śląskim z powodu udaru niedokrwiennego hospitalizowano 9,99 tys. pacjentów, co stanowi największą liczbę osób spośród danych raportowanych dla wszystkich województw. W przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców odnotowano 219,14 hospitalizacji z powodu udaru mózgu, co stanowi wartość znacznie powyżej średniej dla Polski, wynoszącej 197,26 hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców i plasuje województwo śląskie na 4. miejscu pod względem częstości hospitalizacji z powodu udaru mózgu w Polsce za województwem świętokrzyskim, lubuskim i łódzkim. W przypadku udaru krwotocznego częstość hospitalizacji w województwie śląskim również jest wyższa niż średnia dla całego kraju.
Tabela 11. Hospitalizacje spowodowane udarem mózgu w województwie śląskim i w Polsce w roku 2016
Region	Liczba hospitalizacji	Liczba hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców	
Udar krwotoczny (krwotok podpajęczynówkowy, I60)	
Województwo śląskie	0,38 tys.	8,23	
Polska	3,24 tys.	8,43	
Udar krwotoczny (krwotok śródmózgowy, I61, I62)	
Województwo śląskie	1,45 tys.	31,76	
Polska	10,58 tys.	27,53	
Udar niedokrwienny (I63)	
Województwo śląskie	9,99 tys.	219,14	
Polska	75,81 tys.	197,26	

Śmiertelność spowodowana udarem niedokrwiennym w województwie śląskim wynosi 15,9% (30-dniowa), 23,4% (90-dniowa) i 32,6% (roczna) i jest wyższa niż jej odpowiednie wartości średnie dla całej Polsce na poziomie 14,5%, 21,5% i 30,2%. Podobnie, w przypadku udaru krwotocznego śmiertelność w województwie śląskim jest wyższa niż w całym kraju.
Tabela 12. Śmiertelność po udarze w województwie śląskim i w Polsce
Region	Śmiertelność 30-dniowa	Śmiertelność 90-dniowa	Śmiertelność roczna	
Udar krwotoczny (krwotok podpajęczynówkowy, I60)	
Województwo śląskie	31,8%	36,5%	41,9%	
Polska	24,3%	27,9%	32,2%	
Udar krwotoczny (krwotok śródmózgowy, I61, I62)	
Województwo śląskie	42,1%	48,3%	54,4%	
Polska	38,3%	45,1%	52,0%	
Udar niedokrwienny (I63)	
Województwo śląskie	15,9%	23,4%	32,6%	
Polska	14,5%	21,5%	30,2%	
Oszacowana na podstawie danych NFZ liczba udarów mózgu u osób w wieku produkcyjnym (18-59 lat u kobiet i 18-64 lat u mężczyzn) w województwie śląskim w 2018 roku wynosiła 2 430 osób. W ramach programu jest propozycja przeprowadzenia pilotażu programu profilaktyki wtórnej dla 223 pacjentów w województwie śląskim. 
Wykres 1. Statystyki NFZ dotyczące liczby pacjentów z udarami mózgu w Polsce oraz w województwie śląskim w 2018 roku 
Zgodnie z informacjami zwartymi w publikacji Starostka-Tatar 2018, w której zaprezentowano dane dotyczące występowania udarów mózgu w województwie śląskim, u 30% pacjentów z udarem mózgu wystąpienie udaru ma charakter nawrotowy (dane za 2015 rok). 

Wykres 2. Statystyki dotyczące liczby udarów w województwie śląskim w roku 2015 w podziale na pierwsze zdarzenie i nawrót

W świetle powyższych danych liczba nawrotów udaru mózgu u osób w wieku produkcyjnym odnotowanych w 2018 roku w województwie śląskim wynosiła ok. 730 przypadków.
Zgodnie z informacjami przedstawionymi w publikacjach Gierlotka i wsp. 2018 (dane z Śląskiego Rejestru Udarów, Silesian Stroke Registry, obejmujące lata 2006–2014) i Chwojnicki i wsp. 2018 ryzyko nawrotu udaru niedokrwiennego w pierwszym roku po jego wystąpieniu jest wyższe w województwie śląskim niż w całym kraju (8,5% vs 7,7%) [6].
Tabela 13. Ryzyko nawrotu w pierwszym roku po udarze mózgu
Odsetek pacjentów ponownie hospitalizowanych z powodu udaru w jednym roku	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	
Udar mózgu	
Województwo śląskie	11,4%	11,4%	12,4%	12,2%	10,1%	9,1%	9,3%	9,5%	9,4%	
Udar niedokrwienny	
Województwo śląskie 	9,9%	10,7%	11,6%	11,4%	9,1%	8,1%	8,5%	8,5%	8,1%	
Polska				8,6%				7,7%		

1.2.3.	Infrastruktura w województwie śląskim w zakresie leczenia udarowego
Zgodnie z danymi raportowanymi w mapach potrzeb zdrowotnych, w 2016 roku w województwie śląskim 33 świadczeniodawców sprawozdawało hospitalizacje realizowane na oddziale neurologicznym (w całej Polsce było 221 świadczeniodawców tego typu), co przekłada się na 0,73 świadczeniodawców prowadzących oddział neurologiczny na 100 tys. mieszkańców i plasuje województwo śląskie powyżej średniej wyznaczonej dla całej Polski, wynoszącej 0,58 świadczeniodawców tego typu na 100 tys. mieszkańców.
Tabela 14. Liczba świadczeniodawców w Polsce i w województwie śląskim
Region	Liczba świadczeniodawców	Liczba świadczeniodawców na 100 tys. mieszkańców	
Województwo śląskie	33	0,73	
Polska	221	0,58	

Zgodnie z danymi raportowanymi w mapach potrzeb zdrowotnych, liczba neurologów przypadająca na 100 tys. mieszkańców w województwie śląskim wyniosła 12,85 (trzecie miejsce za województwem mazowieckim i lubelskim) i znajduje się powyżej średniej wyznaczonej dla całej Polski, wynoszącej 10,10. Podane wskaźniki przekładają się na 584 neurologów wykonujących zawód na terenie województwa śląskiego (3880 neurologów wykonujących zawód na terenie całej Polski). Proponowana liczba lekarzy neurologów, którzy zostaną objęci szkoleniem kadry medycznej w ramach Programu wynosi 50 osób (8,6%). Liczba łóżek na oddziałach neurologicznych (w tym udarowych) w 2016 roku wynosiła 1 237. 
Tabela 15. Liczba neurologów w Polsce i w województwie śląskim
Region	Liczba neurologów na 100 tys. mieszkańców	
Województwo śląskie	12,85	
Polska	10,10	

1.3.	Opis obecnego postępowania z pacjentem
Pacjent z podejrzeniem wystąpienia lub rozpoznaniem udaru niedokrwiennego powinien zostać odtransportowany do szpitala dysponującego oddziałem neurologicznym lub w obrębie pododdziału udarowy. W praktyce, postawienie diagnozy wystąpienia udaru niedokrwiennego i określenie jego przyczyn jest możliwe w szpitalu, w którego strukturze znajduje się właśnie tego typu pododdział [30].
W ramach wczesnego postępowania diagnostycznego w kierunku rozpoznania udaru mózgu, poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym, przeprowadzane jest badanie neuroobrazowe (tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego) naczyń zewnątrzczaszkowych i wewnątrzczaszkowych oraz monitorowanie czynności serca przez co najmniej 24 godziny. Kiedy opisane wyżej testy i badania nie ujawniają etiologii udaru prowadzone są dodatkowe badania, takie jak konwencjonalna angiografia, dalsza ocena kardiologiczna (echokardiografia przezklatkowa, badania holterowskie) [25]. 
Obecnie w ramach ambulatoryjnego monitorowania EKG w Polsce stosowane jest badanie Holterowskie rozliczane w zakresie świadczeń specjalistycznych w ramach:
•	procedury 89.502 wizyta W13 (Holter 24 – 48 godzin);wizyta płatna 121 złotych.
•	procedury 89.503 wizyta W14 (Holter 72 godziny i więcej, do 7 dni), Holter event; wizyta płatna 159 złotych.
Badanie Holterowskie jest wykonywane u ok. 50% pacjentów w czasie hospitalizacji (a 48, A 49, A 50, oraz A 51).związanej z udarem, a mediana pobytu wskazuje że pacjenci przebywają do 10 dni na oddziale. 
Tabela 16. Monitorowanie czynności serca za pomocą urządzeń typu Holter (odsetek pacjentów i mediana czasu pobytu pacjentów) w ramach hospitalizacji z powodu udaru w Polsce 
JGP	89.502 - Monitorowanie czynności serca za pomocą urządzeń analogowych lub cyfrowych (typu Holter) - Holter EKG	89.541 - Monitorowanie czynności serca przy pomocy urządzeń analogowych (typu Holter)	
	Liczba hospitalizacji	Udział (%)	Mediana czasu pobytu (dni)	Liczba hospitalizacji	Udział (%)	Mediana czasu pobytu (dni)	
A48 kompleksowe leczenie udarów mózgu > 7 dni w oddziale udarowym	23767	48,34	10	1003	2,04	10	
A49 udar mózgu - leczenie > 3 dni	2178	13,77	7	293	1,85	9	
A50 udar mózgu - leczenie	-	-	-	-	-	-	
A51 udar mózgu - leczenie trombolityczne > 7 dni w oddziale udarowym	4779	54,26	10	172	1,95	10	
Poniżej przedstawiono sugerowane w literaturze (Yaghi 2014) podejście do oceny diagnostycznej pacjentów w kierunku rozpoznania przyczyn udaru [26].
Rysunek 2. Ścieżka diagnostyczna w kierunku rozpoznania udaru - opracowanie własne na podstawie [32]

UDAR LUB TIA

1.	Wywiad lekarski/badanie podmiotowe/przedmiotowe
2.	Wstępna ocena neuronaczyniowa (CT, MRI, obrazowanie naczyń)
3.	Wstępna ocena kardiologiczna 

Identyfikacja mechanizmu (etiologii) udaru

Brak zidentyfikowanego mechanizmu (etiologii) udaru

do rozważenia dodatkowe badania

Echokardiografia przez klatkowa w celu wykluczenia: wady przegrody między przedsionkowej i otworu owalnego; skrzepliny lewego przedsionka, wady zastawki serca, inne

Badanie Holterowskie lub przedłużona telemetria w celu wykluczenia: niemego AF/AFI

Obrazowanie naczyń wewnątrzczaszkowych w celu wykluczenia zwężenia naczynia

Dodatkowe badania laboratoryjne: poziom CSF, odpowiedź immunologiczna, badanie niekrzepliwości

W Polsce nie ma obecnie wdrożonego rutynowego systemu długoterminowego monitoringu EKG u pacjentów po udarze. Standardem jest badanie Holterowskie, które może być zlecone do wykonania w warunkach szpitalnych i pozaszpitalnych (ambulatoryjnych 1–7 dni). Przewaga zdalnego telemonitoringu wynika z możliwości objęcia badaniem większej liczby osób w warunkach domowych poprzez zwiększenie jakości zbieranych danych – automatyczne algorytmy analizy EKG ograniczają zaangażowanie personelu medycznego, wspomagają jego decyzję i pozwalają na szybsze wykrycie zaburzeń, a tym samym na szybsze wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego i skuteczniejsza walkę z czynnikami ryzyka kolejnego udaru.
1.4.	Uzasadnienie podjęcia działań we wskazanym problemie zdrowotnym
Europejskie i amerykańskie wytyczne zalecają prowadzenie długoterminowego monitoringu EKG u pacjentów po udarze (zwłaszcza kryptogennym) w celu wykrycia potencjalnej arytmii, w tym migotania przedsionków. Zalecenia te jednak nie przekładają się na aktualną praktykę postępowania. Zgodnie z przyjętym standardem pacjent po udarze, poza tradycyjnym pomiarem EKG, może być poddany dodatkowo badaniu holterowskiemu; najczęściej 24-, 48-  lub 72- godzinnemu. Metody te obejmują jednak zbyt mały przedział czasowy, by uchwycić napad migotania, co opóźnia wdrożenie właściwej terapii profilaktycznej, chroniącej przed nawrotem udaru. Obecnie w Polsce nie został zarejestrowany żaden system długoterminowego telemonitoringu umożliwiający wykrywanie migotania przedsionków w ramach poszerzonej diagnostyki osób po udarze.

Jedną z istotnych niezaspokojonych potrzeb pacjentów po udarze jest przedłużony monitoring rytmu serca w warunkach domowych.
Zapewnienie długotrwałego monitoringu EKG pozwala na skuteczniejsze wykrywanie migotania przedsionków u osób po udarze i umożliwia wcześniejszą prewencję nawrotu niedokrwienia mózgu, co wiąże się: 
•	ze zmniejszeniem pierwszo-rocznego ryzyka ponownego udaru,
•	ze zredukowaniem ryzyka ponownego udaru w ogóle i związanej z nim hospitalizacji oraz opieki szpitalnej,
•	z ograniczeniem występowania ubytków neurologicznych i zmniejszeniem liczby osób o wysokim poziomie niepełnosprawności, które wymagałyby kompleksowej opieki lekarskiej, rehabilitacyjnej oraz zwiększonego zaangażowania opiekunów,
•	przeciwdziałaniem przeciw pogorszeniu jakości życia wynikającej z ponownego udaru mózgu.
Zapewnienie długotrwałego monitoringu EKG pozwala na skuteczniejsze wykrywanie migotania przedsionków u osób po udarze i umożliwia wcześniejsze wprowadzenie u takich osób optymalnego leczenia profilaktycznego. Jak wskazują dane literaturowe wprowadzenie odpowiedniego leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków wiąże się ze zmniejszeniem 1‑rocznego ryzyka ponownego udaru z 12% do 4% [19]. Tym samym redukcji uległoby ryzyko ponownego udaru i związanej z nim ponownej hospitalizacji i opieki szpitalnej. Na uwadze należy mieć fakt, że ponowny udar, tym bardziej spowodowany migotaniem przedsionków ma cięższy przebieg i doprowadza do znaczniejszych ubytków neurologicznych i poważniejszego stopnia niepełnosprawności. Ograniczenie ryzyka powtórnego udaru wiązałoby się więc nie tylko ze zmniejszeniem liczby hospitalizacji, ale również ze zmniejszoną liczbą osób o wysokim poziomie niepełnosprawności, wymagających kompleksowej opieki lekarskiej, rehabilitacyjnej oraz większego zaangażowania opiekunów osób dotkniętych ponownym udarem. Roczne koszty związane z samą hospitalizacją pacjentów po udarze są wysokie i wynoszą w Polsce ponad 650 mln złotych rocznie. Poza kosztami hospitalizacji i leczenia pacjentów po udarze, należy brać pod uwagę także koszty związane z absencją zawodową chorych i koszty świadczeń socjalnych (renty, świadczenia pielęgnacyjne) [6, 20, 21]. Redukcja ryzyka ponownego udaru, która byłaby oczekiwanym efektem długotrwałego EKG wpłynęłaby również na odniesienie korzyści społecznych. Taką korzyścią byłby brak pogorszenia jakości życia osób wynikający z ponownego udaru mózgu. Osoby po udarze odczuwają spadek satysfakcji życiowej w porównaniu z okresem przed zachorowaniem. Jakość życia po udarze pogarsza się przede wszystkim w sferze funkcjonalnej tj. w sferze związanej z wykonywaniem czynności życia codziennego. Osoby po udarze odczuwają silne wyobcowanie. Nie bez znaczenia jest także zaangażowanie w opiekę nad chorym osób z jego najbliższego otoczenia, głównie z rodziny. Stan osób po udarze wpływa często na obniżenie jakości życia ich opiekunów, w tym także na decyzję o rezygnacji z pracy zawodowej, co jest również jednym z kosztów pośrednich jaki generuje udar [17].
Jak wskazują wytyczne (ESC, EHRA/HRS/APHRS, NHF Australia i CSANZ, ISHNE/HRS) długoterminowym monitoringiem EKG w kierunku wykrycia AF powinni być objęci pacjenci po przebytym udarze mózgu. Autorzy europejskich wytycznych ESC wskazują, że odsetek wykrywanych AF jest w dużym stopniu uzależniony od momentu rozpoczęcia, czasu trwania i rodzaju zastosowanej metody pomiaru. Szczególnie istotne jest wykrycie AF u pacjentów po udarze kryptogennym [9, 17, 34, 36]. W wytycznych amerykańskich ASA/AHA zalecanym postępowaniem u wszystkich pacjentów z udarem jest monitorowanie czynności serca w celu wykrycia AF i innych potencjalnie poważnych zaburzeń rytmu serca. Wytyczne ASA/AHA uszczegółowiają czas monitorowania serca po udarze tj. zalecają aby monitoring był wykonany w ciągu 24 godzin po udarze [31]. Wydłużony, trwający nawet 30 dni monitoring w kierunku wykrycia AF jest szczególnie uzasadniony u pacjentów z udarem kryptogennym, który wystąpił w ciągu 6 ostatnich miesięcy [32]. 
Wagę i znaczenie skriningu w kierunku wykrycia AF u pacjentów bezobjawowych (zarówno w ramach profilaktyki pierwotnej jak i wtórnej) podnosi w dokumencie z 2019 roku europejskie towarzystwo EHRA. W dokumencie nie sprecyzowano jednak dokładnego czasu prowadzenia przesiewu. Ponadto autorzy dokumentu zauważają, że ze względu na rozwój nowych metod skriningu (poza tradycyjnym EKG i tradycyjnym badaniem Holtera) wykrywalność niemego (bezobjawowego) AF będzie wzrastać [28]. W innym dokumencie EHRA, podsumowującym luki w dowodach naukowych dotyczących AF zwrócono uwagę na toczące się obecnie badania, które mogą dostarczyć odpowiedzi co do poprawy wyników klinicznych uzyskiwanych w wyniku wcześniejszej detekcji AF [24].
Tabela 17. Zestawianie odnalezionych dokumentów zawierających wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku wykrycia AF
Towarzystwo/organizacja	Dokument	Rok publikacji	Ref.	
Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK)	Wytyczne dotyczące wykonywania długotrwałych rejestracji EKG	2013	[25]	
European Society of Cardiology (ESC)*	Wytyczne dotyczące leczenia migotania przedsionków, opracowane we współpracy z EACTS	2016	[12]	
European Hearth Rhythm Association (EHRA)	Konsensus dotyczący postępowania diagnostyczno‑terapeutycznego w nieobjawowych arytmiach	2019	[23]	
	Dokument podsumowujący luki w wiedzy dotyczącej postepowania w arytmiach serca	2019	[24]	
National Institute for Health and Care Excellence (NICE)	Wytyczne dotyczące postępowania diagnostyczno‑terapeutycznego u pacjentów z AF	2014	[26]	
American Heart Association (AHA)/ American College of Cardiology (ACC)/and Heart Rhythm Society (HRS)	Wytyczne dotyczące postępowania diagnostyczno‑terapeutycznego u pacjentów z AF	2014	[18]	
American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA)	Wytyczne dotyczące postępowania w ostrym udarze niedokrwiennym	2013	[21]	
	Wytyczne dotyczące prewencji wtórnej udaru i TIA	2014	[22]	
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)	Wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku wykrycia AF z zastosowaniem EKG 	2018	[27]	
National Heart Foundation (NHF) of Australia
and the Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ)	Wytyczne dotyczące postępowania diagnostyczno‑terapeutycznego u pacjentów z AF	2018	[19]	
European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/ Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE)	Konsensus międzynarodowych towarzystw zajmujących się rytmem serca dotyczący badań przesiewowych w kierunku wykrycia AF	2017	[28]	
International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE) and the Heart Rhythm Society (HRS)	Konsensus ekspertów w sprawie ambulatoryjnego pomiaru EKG oraz zewnętrznego monitoringu serca i telemetrii	2017	[20]	
EACTS – Europejskie Stowarzyszenie Kardiochirurgii (European Association for Cardio‑Thoracic Surgery)
*Wytyczne ESC są dokumentem, na który powołuje się Polskie Towarzystwo Kardiologiczne.

Tabela 18. Szczegółowe wytyczne praktyki klinicznej dotyczące badań przesiewowych w kierunku AF – profilaktyka wtórna
Towarzystwo	Zalecenia dotyczące screeningu	
	Populacja której dotyczy zalecenie lub brak zalecenia	Zalecenie badania przesiewowego i jego metoda (o ile podano)	
European Society of Cardiology (ESC) 2016	Pacjenci z TIA lub udarem niedokrwiennym	Krótka rejestracja EKG, a następnie ciągłe monitorowanie przez co najmniej 72 godziny (kat IB)	
	Pacjenci po udarze mózgu 	Dodatkowe, długoterminowe monitorowanie EKG za pomocą nieinwazyjnych monitorów EKG lub wszczepianych rejestratorów (kat. II a B)	
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2014	Pacjenci z TIA lub po udarze	Rutynowa ocena tętna (brak. kat. zalecenia)	
American Heart Association (AHA)/ American Stroke Association (ASA) 2013	Pacjenci po udarze 	Rejestracja czynności serca w ciągu 24 godzin od udaru, możliwość wydłużenia monitoringu do kilku dni. (brak kategorii zaleceń)	
American Heart Association (AHA)/ American Stroke Association (ASA) 2014	Pacjenci po udarze lub TIA (bez określonej przyczyny)	Monitorowanie w kierunku AF trwające około 30 dni przeprowadzone w ciągu 6 miesięcy od wystąpienia udaru lub TIA (kat. IIa C)	
National Heart Foundation (NHF) of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand CSANZ) 
2018	Pacjenci po udarze mózgu o nieznanym źródle 	Długoterminowe monitorowanie EKG (silna rekomendacja oparta na umiarkowanych dowodach)	
European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/ Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE) 2017	Pacjenci z udarem kryptogennym	Przedłużony monitoring EKG (kat. zalecenia: I B‑R)	
TIA – przemijający atak niedokrwienny (transient ischemic attack);
Zaproponowany Program Zdrowotny dotyczy zapobiegania powtórnym udarom i ich konsekwencjom poprzez badanie przesiewowe w kierunku migotania przedsionków. Założenia Programu są zgodne z:
•	priorytetami zdrowotnymi wymienionych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 2018 r. (Dz.U. 2018 poz. 469) – zmniejszenie zapadalności i przedwczesnej umieralności z powodu chorób układu sercowo naczyniowego, w tym zawałów serca, niewydolności serca i udarów mózgu.
•	Narodowym Programem Zdrowia 2016-2020 – w zakresie promocji zdrowia i aktywnego starzenia się.  
•	POLKARD - Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego – POLKARD dotąd realizowany w pięciu edycjach (2003-2005, 2006-2008, 2009, 2010-2012, 2013-2016 i obecnie 2017-2020) – jednym z głównych celów jest zmniejszenie umieralności w wyniku chorób naczyń mózgowych oraz zapewnienie zdalnych konsultacji sytuacji klinicznych pacjentów z ostrym udarem mózgu do leczenia inwazyjnego w oddziałach udarowych. 
Podsumowując, ograniczenie liczby osób z ponownym udarem mózgu jakie jest oczekiwane w wyniku wdrożenia proponowanego rozwiązania długotrwałego monitorowania EKG u pacjentów po udarze niedokrwiennym przyczyniłoby do obniżenia znacznych długofalowych kosztów udarów. Obniżeniu mogą ulec koszty bezpośrednie (koszty ponownej hospitalizacji i leczenia) jak i pośrednie (koszty wynikające z większej liczby świadczeń rentowych, absencją zawodowa pacjenta, ale także opiekuna osoby chorej). Mniejsze koszty przeznaczone na opiekę nad osobami z ponownym udarem mózgu przyczyniłyby się w oczywisty sposób do zachowania większej liczby środków w systemie ochrony zdrowia, które mogłyby służyć realizacji innych celów ochrony zdrowia.

.

2.	Cele programu polityki zdrowotnej i mierniki efektywności jego realizacji
2.1.	Cel główny
Celem głównym programu jest utrzymanie bądź przywrócenie maksymalnej możliwej zdolności do aktywności zawodowej u 40 (20% z 200) pacjentów (w wieku do 59 lat w przypadku kobiet oraz do 64 lat w przypadku mężczyzn), aktywnych zawodowo lub deklarujących gotowość do podjęcia zatrudnienia, po przebytym udarze mózgu, będącymi uczestnikami Programu w latach 2020–2022
2.2.	Cele szczegółowe
1.	Zmniejszenie ryzyka wystąpienia ponownego udaru u 200 mieszkańców woj. śląskiego w wieku 18–59 lat – w przypadku kobiet, oraz 18–64 lat, w przypadku mężczyzn, aktywnych zawodowo lub deklarujących gotowość do podjęcia zatrudnienia, objętych interwencjami w ramach Programu w latach 2020–2022.
2.	Upowszechnienie rozpoznawania migotania przedsionków w woj. śląskim poprzez zastosowanie telemonitoringu u 200 pacjentów aktywnych zawodowo (w wieku do 59 lat w – przypadku kobiet, oraz do 64 lat, w przypadku mężczyzn), po udarze objętych Programem Polityki Zdrowotnej.
3.	Zwiększenie poziomu wiedzy w zakresie badań przesiewowych oraz przedłużonej diagnostyki w kierunku migotania przedsionków u co najmniej 60% kadry medycznej, dzięki szkoleniom realizowanym w ramach Programu w latach 2020–2022.
2.3.	Mierniki efektywności realizacji programu polityki zdrowotnej

Tabela 19. Wskaźniki efektywności / rezultatu w programie
Wskaźnik efektywności/rezultatu		Wartość docelowa	Sposób pomiaru	
Liczba osób objętych programem zdrowotnym 		200	Lista osób zrekrutowanych do programu	
Liczba osób po udarze w wieku aktywności zawodowej, aktywnych zawodowo lub deklarujących gotowość do podjęcia zatrudnienia objętych przedłużoną diagnostyką w celu wykrycia migotania przedsionków		200	Lista osób włączonych do programu na podstawie decyzji lekarza neurologa	
Odsetek pacjentów po przebytym udarze mózgu, którzy po zakończeniu Programu podjęli pracę lub kontynuowali zatrudnienie.		20% osób 	Informacje dotyczące aktywności zawodowej uczestników
(uzyskane po zakończeniu udziału w projekcie) np. Zaświadczenie pacjenta z miejsca pracy o zatrudnieniu 4 tygodnie po zakończeniu Programu	
Liczba osób, które po opuszczeniu Programu podjęły pracę lub kontynuowały zatrudnienie		40 osób	Informacje dotyczące aktywności zawodowej uczestników
(uzyskane po zakończeniu udziału w projekcie) np. Zaświadczenie pacjenta z miejsca pracy o zatrudnieniu 4 tygodnie po zakończeniu Programu	
Liczba osób po udarze włączonych do Programu.		200 (100%)	Liczba uczestników Programu włączonych do badania, którzy rozpoczęli długotrwałe badanie EKG. 	
Liczba osób uczestniczących w szkoleniach dla kadry medycznej 		50 osób 	Lista obecności na szkoleniach.	
Odsetek personelu medycznego, który zwiększył swój poziom wiedzy w zakresie diagnostyki migotania przedsionków 		Co najmniej 60% kadry medycznej uczestniczącej w szkoleniach	Uzyskanie wyników dobrych (min. 75% poprawnych odpowiedzi) dla post testu lub poprawa o 10% wyników w post teście w stosunku do wartości pre testu lub samoocena uczestników szkolenia. 	

3.	CHARAKTERYSTYKA POPULACJI DOCELOWEJ ORAZ CHARAKTERYSTYKA INTERWENCJI, JAKIE SĄ PLANOWANE W RAMACH PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ
3.1.	Populacja docelowa
Populację docelową będą stanowić pacjenci po udarze w wieku aktywności zawodowej 18–65 lat (kobiety 18–59, mężczyźni 18–64, z rozpoznaniem w kierunku udaru I60, I61, I62, I63, I64), zamieszkali w województwie śląskim, oraz kadra medyczna, zajmująca się leczeniem i monitorowaniem pacjentów z udarem mózgu. 
3.2.	Kryteria kwalifikacji do udziału w programie polityki zdrowotnej oraz kryteria wyłączenia z programu polityki zdrowotnej
3.2.1.	Pacjenci po udarze 
Województwo śląskie zamieszkuje 4 548 180, z czego osoby w wieku produkcyjnym to 2 735 057 (60% populacji województwa). Liczba udarów w populacji w wieku produkcyjnym w województwie śląskim wynosi 2 430, z czego około 500 osób ma rozpoznane migotanie przedsionków. Populacja kwalifikująca się do programu to maksymalnie ok. 1800 osób rocznie. Zgodnie z założeniami Europejskich Funduszy Społecznych środki powinny być przeznaczone dla osób w wieku aktywności zawodowej, które są narażone na opuszczenie rynku pracy z powodu czynników zdrowotnych. Według informacji raportowanych w publikacjach Gierlotka 2018 (dane pochodzące ze Śląskiego Rejestru Udarów, Silesian Stroke Registry, obejmujące lata 2006–2014) i Chwojnicki 2018 ryzyko nawrotu udaru niedokrwiennego w pierwszym roku po jego wystąpieniu jest wyższe w województwie śląskim niż w całym kraju (8,5% vs 7,7%). Z tego powodu Program został skierowany do osób w wieku produkcyjnym (kobiety 18–59 lat, mężczyźni 18–64 lat), które po wystąpieniu udaru rokują samodzielne funkcjonowanie. Uczestnicy programu będą zapraszani i kwalifikowani spośród pacjentów, którzy przeszli hospitalizację z powodu ostrego udaru na oddziałach udarowych. 
3.2.1.1.	Kryteria włączenia pacjentów 
•	Wiek – osoby powyżej 18. roku życia (kobiety 18–59 lat, mężczyźni 18–64 lat),
•	Osoby aktywne zawodowo lub deklarujące gotowość do podjęcia zatrudnienia,*
•	Osoby zamieszkałe w województwie śląskim, hospitalizowane z powodu udaru w ramach grup JGP NFZ A48, A49, A 50, A 51 (z rozpoznaniem ICD 10 I60, I61, I62, I63, I64),
•	Osoby do 3 miesięcy od daty zakończenia hospitalizacji będącej wynikiem udaru mózgu. 
3.2.1.2.	Kryteria wyłączenia pacjentów
•	Osoby z rozpoznanym migotaniem przedsionków przed udarem lub w trakcie hospitalizacji związanej z udarem,
•	Pacjenci odmawiający zgody na udział w Programie,
•	Pacjenci nierokujący samodzielnego funkcjonowania lub całkowicie niezdolni do podjęcia zatrudnienia. 
3.2.2.	Szkolenie kadry medycznej
W celu zwiększenia wiedzy nt. przedłużonej diagnostyki w kierunku wykrycia migotanie przedsionków i podniesienia poziomu świadomości czynników ryzyka, zaplanowane zostało szkolenie dla kadry medycznej – (w tym lekarz neurologów, specjalistów lub rezydentów w trakcie specjalizacji z neurologii, pielęgniarek), pracujących na oddziałach udarowych lub w poradniach neurologicznych. 
Zgodnie z danymi raportowanymi w Mapach potrzeb zdrowotnych, liczba neurologów przypadająca na 100 tys. mieszkańców w województwie śląskim wyniosła 12,85 (3. Miejsce, za województwem mazowieckim i lubelskim) i znajduje się powyżej średniej wyznaczonej dla całej Polski, wynoszącej 10,10. Podane wskaźniki przekładają się na 584 neurologów wykonujących zawód na terenie województwa śląskiego (3 880 neurologów wykonujących zawód na terenie całej Polski). Ograniczenia w danych statystycznych dotyczących zatrudnienia w opiece ambulatoryjnej (AOS) oraz w lecznictwie szpitalnym nie pozwalają na dokładne oszacowanie populacji lekarzy z podziałem na miejsce zatrudniania, dlatego w ramach programu proponowane jest przeszkolenie około 8% wszystkich lekarzy neurologów (specjalistów lub rezydentów) w województwie śląskim. Zgodnie z danymi Gazety Prawnej w 2018 roku liczba pielęgniarek i położnych w całym kraju wynosiła 241 326, w tym wg Raportu Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych z 2016 roku jedynie 361 pielęgniarek ukończyło kształcenie podyplomowe o specjalizacji neurologicznej (w tym jedynie 30 osób w woj. śląskim). Świadczy to o konieczność dokształcenia kadry medycznej w obszarze migotania przedsionków jako czynnika ryzyka wystąpienia udaru mózgu.
3.2.2.1.	Kryteria włączenia do szkoleń kadry medycznej: 
•	Osoba wykonująca zawód medyczny: lekarz (specjalista w dziedzinie neurologii lub lekarz rezydent odbywający specjalizację w kierunku dziedziny neurologii, pielęgniarka) 
•	Osoba pracująca lub chcąca podjąć zatrudnienie na oddziale neurologicznym, udarowym, lub w poradni neurologicznej (AOS),
•	Osoby zatrudnione na terenie województwa śląskiego. 
3.2.2.2.	Kryteria wyłączenia kadry medycznej: 
•	Brak kryteriów wyłączenia.
3.2.3.	Sposób informowania o programie polityki zdrowotnej 
3.2.3.1.	Pacjenci po udarze
Kampania informacyjna zostanie przeprowadzona w ramach współpracy z oddziałami szpitalnymi (neurologicznymi i udarowymi) oraz poradniami neurologicznymi/ kardiologicznymi/ zajmującymi się rehabilitacją osób po udarach w województwie śląskim. Informacje o programie będą dostępne na stronie Realizatora, organizacji pozarządowych i w mediach społecznościowych oraz miejscach użyteczności publicznej (Urząd Marszałkowski). Zaleca się prowadzenie akcji informacyjno- promocyjnej z wykorzystaniem komunikacji cyfrowej (np. mail, newsletter), plakatów oraz ulotek informacyjnych. Wybór narzędzi komunikacji zostanie ostatecznie dokonany przez Realizatora. 
3.2.3.2.	Szkolenia kadry medycznej 
Kampania informacyjno-promocyjna będzie prowadzona przez Realizatorów poprzez: 
•	Nawiązanie bezpośredniego kontaktu z podmiotami działalności leczniczej w województwie śląskim (oddziałami i poradniami neurologicznymi),
•	Nawiązanie współpracy z Okręgową Izbą Lekarską (Śląska Izba Lekarska), z Izbą Pielęgniarek i Położnych, 
Kontakt poprzez komunikację mailową oraz telefoniczną, lecz ostateczny zakres wyboru narzędzi komunikacji zostanie dokonany przez Realizatora. 
3.3.	Planowane interwencje
W Programie zaplanowano realizację:
•	szkoleń dla 50 przedstawicieli kadry medycznej 
•	przedłużonej diagnostyki w zakresie wtórnej profilaktyki dla 200 osób po udarze w celu wykrycia migotania przedsionków (w oparciu o rozwiązanie pozwalające na telemonitoring EKG w okresie do 14 dni).
3.3.1.	Szkolenie kadry medycznej (etap I) 

Szkolenia mające na celu wzrost wiedzy kadry medycznej opiekującej się osobami po udarze nt. przedłużonej diagnostyki migotania przedsionków, zostaną skierowane do 50 osób. Liczba ta została zaplanowana biorąc po uwagę charakterystykę personelu medycznego w woj. śląskim. 
Szkolenia realizowane będą w trybie jednodniowym, obejmą łącznie 8 godzin dydaktycznych (45 minutowych) w ramach max. 25-osobowych grup. 
Realizator zapewni, że szkolenia prowadzone będą przez specjalistów z dziedziny kardiologii, posiadających doświadczenie w diagnostyce i leczeniu zaburzeń rytmu serca – szczególnie migotania przedsionków.
Programu szkolenia powinien obejmować kompleksowe podejścia do diagnostyki i leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków jako czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru. Zakres szkolenia prowadzonego przez specjalistów kardiologów obejmie: 
•	Definicję migotania przedsionków i podział,
•	Epidemiologię występowania w populacji ogólnej oraz w grupach ryzyka, 
•	Wytyczne postępowania dla określonych grup ryzyka (zarówno pierwotnej, jak i wtórnej profilaktyki) 
•	Diagnostykę w kierunku migotania przedsionków,
•	Leczenie pacjentów z migotaniem przedsionków (w profilaktyce pierwotnej oraz u pacjentów po wystąpieniu udaru, z uwzględnieniem chorób współistniejących), 
•	Komunikację z pacjentem. 

Celem oceny efektywności szkoleń opracowane zostaną testy dot. przekazywanych treści obejmujące min. 15 pytań zamkniętych, prowadzona w formie pre testu i post testu z elementami samooceny. Przeprowadzenie testu pozwoli na ustalenie odsetka personelu medycznego, który zwiększył swój poziom wiedzy w zakresie diagnostyki migotania przedsionków.
W celu oceny jakości szkoleń zostanie przeprowadzona ankieta ewaluacyjna badająca poziom satysfakcji z udziału w szkoleniu.
Dane zostaną przez Realizatora opracowane w postaci bazy Excel, a wyniki przedstawione w raporcie końcowym. 
Szkolenia powinny odbyć się w przystosowanych do tego salach. W ramach szkolenia uczestnicy otrzymają catering, materiały szkoleniowe oraz certyfikat udziału w szkoleniu.
3.3.2.	Kampania informacyjno-promocyjna (etap II)
Celem kampanii informacyjno-promocyjnej jest zapewnienie zgłaszalności do programu zarówno pacjentów, jak i kadry medycznej. Akcja informacyjna będzie dotyczyła informacji o Programie i problemu udarów i migotania przedsionków, a nośnikiem tych informacji będą ulotki oraz plakaty. Dodatkowo informacje zostaną umieszczone w mediach społecznościowych oraz wybranych portalach użyteczności publicznej. 
3.3.3.	Diagnostyka pacjentów w kierunku migotania przedsionków (etap III) 
Diagnostyka obejmie 200 osób po udarze mózgu. W ramach interwencji zaplanowano dla każdego pacjenta następującą ścieżkę udziału w Programie: 
1)	Włączenie pacjenta do badania klinicznego:
•	wykorzystanie gabinetu/sali zabiegowej, 
•	ubezpieczenie pacjenta w badaniu
miejsce realizacji: siedziba Realizatora
2)	Konsultacja lekarska kwalifikująca do udziału w Programie
a)	Konsultacja kardiologiczna – realizowana przez lekarza specjalistę/ lekarza w trakcie specjalizacji w dziedzinie kardiologii, z doświadczeniem w opiece nad osobami z zaburzeniami rytu serca, obejmująca:
•	Ocenę stanu klinicznego pacjenta - Badanie podmiotowe w zakresie kardiologicznym (wywiad lekarski)
•	Ocenę stanu klinicznego pacjenta - Badanie przedmiotowe (echokardiografia przezprzełykowa)
•	analiza wyniku badania echokardiografii przezprzełykowej

b)	Konsultacja neurologiczna realizowana przez lekarza specjalistę/ lekarza w trakcie specjalizacji w dziedzinie neurologii, z doświadczeniem w opiece nad osobami po udarze, obejmująca:
•	Ocenę stanu klinicznego pacjenta - Badanie podmiotowe w zakresie neurologii (wywiad lekarski)
•	Analizę dokumentacji medycznej dostarczonej przez pacjenta, w tym weryfikację spełnienia kryteriów włączenia. W ramach programu konsultacja realizowana jest po zakończeniu hospitalizacji , w terminie do 3 miesięcy od daty wypisu ze szpitala w związku z hospitalizacją po udarze – zakres świadczeń: A48, A49, A50, A51, pacjent zostanie przez lekarza neurologa zakwalifikowany do długotrwałego telemonitoringu EKG.
•	Stwierdzenie braku przeciwskazań do udziału w projekcje, w tym weryfikację kryteriów wyłączających z udziału w projekcie.
•	Uzyskanie od Pacjenta niezbędnych oświadczeń oraz zgody na udział w Programie
•	Zakwalifikowanie pacjenta po udarze do udziału w przedłużonej diagnostyce telemedycznej 
•	Wydanie zaleceń lekarskich na piśmie
Kwalifikacja pacjenta do programu podczas konsultacji z neurologiem wymaga posiadania przez Realizatora urządzenia do przeprowadzenia badania echokardiografii przezprzełykowej. Lekarz neurolog oceni stan kliniczny pacjenta (badanie przedmiotowe i podmiotowe), szansę samodzielnego funkcjonowania, oraz ryzyko pacjenta w skali CHA2DS2–VASc. W czasie wywiadu lekarz zidentyfikuje choroby współtowarzyszące i przede wszystkim wykluczy rozpoznanie migotania przedsionków. Efektem badania jest potwierdzenie kryteriów włączenia i wykluczenia oraz potencjalna kwalifikacja pacjenta do programu. Pacjent zostanie poinformowany przez lekarza o zakresie programu zdrowotnego oraz dalszych etapach Programu i komunikacji z specjalistami. Pacjent w ramach programu wyraża świadomą zgodę i podpisuje zgodę na udział w Programie. Po wizycie kwalifikującej pacjenta zostanie on skierowany do pielęgniarki w celu przygotowywania do udziału w Programie.

Miejsce realizacji konsultacji: siedziba Realizatora

Efektem realizacji konsultacji kardiologicznej i neurologicznej jest włączenie pacjenta do Programu (jeśli spełnia wszystkie kryteria Programu i nie ma przeciwskazań) lub niewłączenie pacjenta do Programu jeśli stwierdzono przeciwskazania.

W przypadku gdy pacjent nie zostanie włączony do Programu, zostanie mu zaproponowane przez lekarza konsultującego, świadczenie gwarantowane adekwatne do jego potrzeb zdrowotnych.

W przypadku, gdy na podstawie konsultacji kardiologicznej i neurologicznej pacjent zostanie włączony do Programu uzyskuje wsparcie w postaci przygotowania do udziału w Programie wraz ze szkoleniem, udziału w badaniu telemedycznym, zakończenia udziału w Programie – wizyta zamykająca.

3)	Przygotowanie pacjenta do udziału w Programie i szkolenie pacjenta ze stosowania rozwiązania telemedycznego do długotrwałego telemonitoringu EKG – prowadzone przez wykwalifikowaną pielęgniarkę z wykształceniem kierunkowym, min. średnim i 2 doświadczeniem zawodowym, w tym w pracy z osobami po udarze.
Zakres działań obejmuje:
•	Ocenę pacjenta wg skali Barthel
•	Szkolenie z zakresu stosowania rozwiązania telemedycznego w warunkach domowych (sposób zakładania, sposób obsługi urządzenia, higiena osobista w trakcie telemonitoringu). Zakwalifikowany pacjent zostaje wyposażony w urządzanie do długotrwałego EKG z systemem telemonitoringu ze zdalnym przesyłem danych wyposażonym w suche elektrody tekstylne. Zadaniem pielęgniarki jest przeszkolenie pacjenta z obsługi otrzymywanego systemu do monitorowania. Następnie zgłasza ona w centrum telemonitoringu rozpoczęcie badania długotrwałego EKG z telemonitoringiem. Dodatkowo zostają ustalone zasady komunikacji z zespołem Realizatora oraz sposób zakończenia badania.
•	Przedstawienie zasad udziału w Programie – co zrobić w razie wystąpienia niepokojących symptomów?, po co stosowane jest rozwiązanie telemedyczne, dlaczego ważne jest wykrycie przyczyn wystąpienia udaru mózgu – jako czynnik prewencji kolejnego udaru
•	Założenie pacjentowi elementów rozwiązania telemedycznego
•	Kontakt z koordynatorem badania oraz centrum telemedycznym obsługującym badanie telemedyczne w celu rozpoczęcia badania 
Miejsce realizacji szkoleń i przygotowania pacjenta do badania telemedycznego: siedziba Realizatora

Efektem przygotowanie do udziału w Programie i szkolenie pacjenta będzie zaznajomienie pacjenta z sposobem działania rozwiązania telemedycznego, pozyskanie wiedzy nt. ogólnego stanu zdrowia pacjenta w skali Barthel, włączenie pacjenta do badania (uruchomienie badania na Platformie telemedycznej).

4)	Udział pacjenta w badaniu telemedycznym
Telemonitoring będzie prowadzony przy wykorzystaniu systemu telemedycznego ze zdalnym przesyłem danych wyposażonego w suche elektrody tekstylne. Monitorowanie trwa do 14 dni lub do wystąpienia pierwszego epizodu migotania przedsionków (AF). Zarejestrowany sygnał powinien być przekazany do platformy realizatora długotrwałego pomiaru EKG, analizującego pomiary przez zaimplementowane algorytmy służące detekcji AF. Wynikiem działania algorytmów jest wykrycie w zarejestrowanych sygnałach migotań przedsionków oraz prezentacja wyników w formie wykresu EKG oraz danych statystycznych. Zespół realizatora (lub jego podwykonawca) prowadzi długotrwały telemonitoring EKG. 
Miejsce realizacji badania telemedycznego: usługa zdalna

W ramach badania telemedycznego należy uwzględnić:

I.	Opiekę ze strony specjalistycznej kadry medycznej do włączenie i wyłączenia badania telemedycznego - ratownik medyczny/pielęgniarka/technik elektroradiolog z doświadczeniem w analizie EKG.
Zakres zadań:
•	rozpoczęcie badania na platformie telemedycznej dla każdego pacjenta – w kontakcie z Koordynatorem badania
•	zakończenie badania na platformie telemedycznej dla każdego pacjenta - w kontakcie z Koordynatorem badania

II.	opiekę ze strony specjalistycznej kadry medycznej ds. selekcji wyników (analiza spływających rejestracji) - ratownik medyczny/pielęgniarka/technik elektroradiolog z doświadczeniem w analizie EKG. 
Zakres zadań:
•	kadra odpowiedzialna za bieżącą weryfikację zapisów EKG. Projekt zakłada 14 dni telemonitoringu dla każdego pacjenta x 200 pacjentów – w całym Programie przewiduje się łącznie 67 200 godzin zapisu EKG w całym projekcie. Dlatego konieczna jest wstępna analiza EKG przez algorytmy zdalnej detekcji migotania przedsionków
•	zgłaszanie nieprawidłowości do lekarzy
•	weryfikacja artefaktów zapisu EKG
•	kontakt z pacjentem w razie wystąpienia nieprawidłowości

III.	opiekę ze strony kardiologa (lekarza specjalisty lub lekarza w trakcie specjalizacji, z doświadczeniem w weryfikacji EKG)
Zakres zadań:
•	Weryfikacji zgłoszeń specjalistów ds. selekcji wyników
•	potwierdzenie rozpoznania AF 
•	wygenerowanie wyników, opisanie zapisu EKG
•	przygotowanie zaleceń

IV.	opiekę ze strony lekarza nadzorującego (lekarz specjalista kardiolog, z tytułem min. doktora)
Zakres zadań:
•	konsultowanie nietypowych przypadków
•	podsumowanie/zatwierdzenie wyniku badania, 
•	wygenerowanie raportu dla każdego pacjenta
•	zatwierdzenie informacji nt. wyniku badania dla pacjenta i Realizatora.

V.	wsparcie ze strony koordynatora badania – osoba z doświadczeniem w realizacji wsparcia telemedycznego
Zakres zadań:
•	Nadzór nad udziałem pacjenta w badaniu,
•	bezpośredni kontakt z pacjentem
•	weryfikacja postępowania telemedycznego, 
•	organizacja badania, 
•	kontrola funkcjonowania systemu telemedycznego, 
•	kontrola spływu rejestracji i zgłaszanie ewentualnych nieprawidłowości.
•	weryfikacja prawidłowości procedur rozpoczęcia i zakończenia badania
•	odpowiedzialny za "uwolnienie" wyniku badania
•	kontakt z lekarzem POZ

VI.	dostęp do rozwiązania telemedycznego służącego długoterminowej zdalnej rejestracji EKG w celu wykrycia migotania przedsionków (może być zapewniony przez podwykonawcę). Monitorowanie trwa do 14 dni lub do wystąpienia pierwszego epizodu AF. Zarejestrowany sygnał powinien być przekazany do platformy realizatora długotrwałego pomiaru EKG, analizującego pomiary przez zaimplementowane algorytmy służące detekcji AF. Wynikiem działania algorytmów jest wykrycie w zarejestrowanych sygnałach migotań przedsionków oraz prezentacja wyników w formie wykresu EKG oraz danych statystycznych.
Zakres - parametry techniczne:
•	Telemonitoring obejmie 200 pacjentów.
•	Dla każdego pacjenta monitoring będzie trwać do 14 dni z wykorzystaniem zdalnego systemu telemedycznego złożonego z urządzeń, platformy telemedycznej i automatycznych algorytmów do oceny zapisu EKG.
•	Dostawca rozwiązania zobowiązany jest do przeszkolenia pielęgniarek, które będą włączać pacjentów oraz do przekazania instrukcji obsługi w języku polskim
•	dostawca rozwiązania telemedycznego zobowiązany jest do udzielenia gwarancji i reakcji w przypadku awarii

Urządzenia do telemonitoringu - zestaw telemedyczny - rozwiązanie telemedyczne, w tym:
•	Zestaw powinien być wyposażony w elektrody umożliwiające długotrwały monitoring (do 14 dni) bez podrażnień, ryzyka powikłań skórnych itp. (suche elektrody tekstylne).
•	Urządzenie certyfikowane medycznie, pozwalające na długoterminowy monitoring w warunkach domowych (do 14 dni bez konieczność wizyty u specjalisty)
•	urządzenie odbierające sygnał EKG (praca na baterii min. 12 godzin, urządzenie łatwe z obsłudze, adekwatne do potrzeb osób po udarze)
•	urządzenie pozwalające na przesył zapisu EKG do centrum telemedycznego – łączące się po sieci 3G/LTE lub z wykorzystaniem komunikacji wifi/LAN, urządzenie powinno pracować na baterii min. 12 godzin, urządzenie wyposażone w uproszczony panel sterujący użytkownika, z możliwością ładowania lub wymiany baterii
•	stacja dokująca umożliwiająca ładowanie urządzenia w warunkach domowych
•	urządzenia jednorazowego lub wielorazowego użytku z możliwością dezynfekcji
•	urządzenie powinno zapewniać zdalny spływ rejestracji EKG min. raz na 24 godziny przy zachowaniu wysokiej jakości rejestracji i bezpieczeństwa
•	urządzenie powinno zapewniać ciągłą rejestracje sygnału z min. 2 odprowadzeń EKG

Platforma telemedyczna: Telemonitoring powinien uwzględnić pracę centrum telemedycznego lub inne rozwiązanie technologiczne o funkcjach centrum telemedycznego umożliwiające zdalny ogląd sygnału EKG przez personel medyczny. Zapis EKG powinien być prezentowany poprzez intuicyjny interface umożliwiający łatwą obsługę rozwiązania przez personel medyczny. Rozwiązanie telemedyczne powinno uwzględniać min. 2-stopniowy schemat opieki nad pacjentem:
•	1 stopień: po wstępnej analizie dokonanej przez algorytmy automatycznej oceny zapisu EKG kadra ds. selekcji powinna mieć możliwość zatwierdzania wyników prawidłowych i przesyłania do konsultacji wyników nieprawidłowych. 
•	2 stopień: potwierdzenie rozpoznania migotania przez kardiologa. 
Platforma powinna posiadać następujące funkcje:
•	Oprogramowanie platformy powinno być dostępne przez przeglądarkę w centrum telemonitoringu (zdalny dostęp dla personelu)
•	System musi pozwalać na wprowadzenie danych pacjenta (w tym szczególnie dane osobowe, dane kontaktowe, rozpoznanie choroby, oznaczenie lekarza nadzorującego, opis hospitalizacji, przyjmowane leki etc.)
•	generowanie raportów z danego dnia dla danego pacjenta
•	generowanie raportu zbiorczego dla danego pacjenta,
•	agregacje danych medycznych, innych niezbędnych informacji dot. pacjenta tj. przyjmowane leki, stan zdrowia itp.
•	działanie platformy powinno opierać się na automatycznych algorytmach do oceny zapisów EKG
•	algorytmy automatycznej detekcji powinny pozwalać na automatyczną interaktywną analizę i klasyfikację zaburzeń rytmu serca
•	całość rozwiązania telemedycznego musi być zgodna z aktualnie obowiązującymi przepisami prawa w zakresie ochrony danych osobowych i danych wrażliwych (w tym szczególnie RODO)

Efektem badania telemedycznego będzie uzyskanie informacji nt. wystąpienia migotania przedsionków jako czynnika ryzyka kolejnego udaru i przygotowanie, w oparciu o wyniki badania telemedycznego,  zaleceń dot. dalszej diagnostyki lub leczenia.
3.3.4.	Zakończenie udziału pacjenta w Programie (etap IV)
1)	Wizyta zamykająca
Podczas wizyty zamykającej Pielęgniarka odbiera sprzęt od pacjenta oraz przeprowadza ankietę satysfakcji. Wizyta przeprowadzona przez pielęgniarkę – z wykształceniem min. średnim kierunkowym i doświadczeniem w pracy z osobami po udarze. 
Zakres wizyty obejmuje:
•	odebranie sprzętu przekazanego pacjentowi
•	zebranie danych dot. aktualnego stanu zdrowia (wypełnienie ankiety satysfakcji)
•	przekazanie przez pielęgniarkę zaleceń w zakresie prewencji i przeciwdziałania kolejnym udarom i zaleceń dot. zachowań prozdrowotnych
•	przekazanie informacji o możliwości wsparcia w ramach świadczeń gwarantowanych – szczególnie w przypadku przedwczesnego zakończenia udziału w Programie
•	rozpoczęcie procedury zakończenia badania telemedycznego (kontakt z kadrą ds. wstępnej selekcji wyników i koordynatorem badania)
•	wypełnienie wraz z pacjentem ankiety dot. satysfakcji z udziału w badaniu
Miejsce realizacji wizyty zamykającej: siedziba Realizatora.
Efektem wizyty zamykającej będzie uzyskanie przez pacjenta informacji nt. przeciwdziałania kolejnym udarom i zaleceń dot. zachowań prozdrowotnych.
2)	Informacja dla lekarza POZ
Pacjent zostaje poinformowany o wyniku badania przez koordynatora badania, zostaje mu przekazany raport z badania (z potwierdzoną diagnozą przez lekarza kardiologa). Realizator, za zgodą pacjenta, przekazuje wynik badania do lekarza POZ pacjenta (drogą listowną). 
Za przekazanie informacji o lekarza POZ odpowiada koordynator badania.
Miejsce realizacji: informacja zdalna.
Efektem realizacji działania będzie podjęcie adekwatnego leczenia (w przypadku wykrycia AF w Programie) lub poszerzenie diagnostyki (w przypadku nie wykrycia AF w Programie).
3.4.	Sposób udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach programu polityki zdrowotnej

Świadczenia w ramach Programu będą dobrowolne po udzieleniu świadomej zgody pacjenta na udział w Programie, i bezpłatne dla pacjenta. Ponadto wszystkie interwencje będą prowadzone z poszanowaniem prywatności i ochrony danych osobowych. Za zaproszenie pacjentów odpowiedzialni będą wyłonieni w ramach konkursu Realizatorzy, a koszty akcji informacyjno-promocyjnej zostaną wliczone w koszty pośrednie. Dostęp do programu będzie możliwy w godzinach 10–14 na oddziałach szpitalnych lub w ramach poradni AOS. W ramach Programu możliwa będzie komunikacja z zespołem realizującym Program zarówno, co do kwestii wizyt, jak i problemów z narzędziami do długotrwałego EKG z telemonitoringiem. Wszystkie świadczenia realizowane dla pacjenta będą wykonywane przez zespół multidyscyplinarny (lekarz neurolog, lekarz kardiolog lub lekarz w trakcie specjalizacji kardiologicznej/neurologicznej oraz pielęgniarka, zespół ds. włączeń i wyłączeń, zespół ds. selekcji wyników – specyfikację poszczególnych stanowisk/zespołów opisano poniżej). W ramach Programu zaplanowane jest włączenie przez Realizatora w komunikację odnośnie do stanu pacjenta oraz jego diagnozy lekarzy POZ. 

Ścieżka pacjenta w ramach Programu

3.4.1.	Spójność merytoryczna i organizacyjna 
Program jest spójny merytorycznie i organizacyjnie ze świadczeniami gwarantowanymi. Obecnie pacjent w momencie rozpoznania udaru ma wykonywane EKG w kierunku rozpoznania zaburzeń rytmu serca, w tym w kierunku migotania przedsionków. Z Programu zostaną wyłączeni pacjenci z już rozpoznanym migotaniem przedsionków. Zatem zakres świadczeń gwarantowanych oraz zakres wsparcia w projekcje są rozłączne i nie pokrywają się merytorycznie.
Jednocześnie, żadne świadczenia gwarantowane obecnie w polskim systemie ochrony zdrowia nie umożliwiają monitorowania stanu pacjenta do 14 dni, a jedynie, w ramach rozwiązania dostępne w ramach opieki AOS umożliwiają monitoring do 48 h lub do 7 dni (procedury 89.502 wizyta W13 (holter 24 – 48 godzin), procedury 89.503 wizyta W14 (holter 72 godziny i więcej, do 7 dni). Proponowany Program wykracza poza działania związane ze świadczeniami gwarantowanymi poprzez edukację kadry medycznej w kierunki diagnostyki migotania przedsionków oraz włączenie do 14-dniowej długoterminowej diagnostyki EKG z telemonitoringiem w warunkach domowych, jako badanie przesiewowe pacjentów po udarze. 
3.5.	Sposób zakończenia udziału w programie polityki zdrowotnej
Organizator dopuszcza zakończenie udziału pacjenta w Programie na każdym jego etapie na życzenie samego pacjenta.
•	Pacjenci, u których nie zostanie wykryte migotanie przedsionków (AF) w trakcie badania - Pacjenci w ramach Programu zostaną poinformowani o wyniku badania przez koordynatora badania. Zostanie im przekazany raport z badania. Wynik badania w postaci raportu z zapisu długoterminowego EKG zostanie przekazany pacjentowi. Pacjent zostanie poproszony o kontakt z lekarzem POZ lub konsultację z lekarzem neurologiem/kardiologiem w celu omówienia dalszego postępowania. 

Pacjent podczas wizyty zamykającej:
•	otrzymuje wytyczne co do dalszego postępowania prozdrowotnego (zalecenia w zakresie prewencji kolejnego udaru, informacja o konieczność regularnych kontroli stanu zdrowia),
•	zostaje poinformowany o możliwości wsparcia w warunkach świadczeń gwarantowanych,
•	zostaje poproszony o wypełnienie krótkiej ankiety satysfakcji pacjenta, której wyniki będą pomocne w ewaluacji Programu,
•	zostanie poinformowany o konieczności dalszej diagnostyki czynników ryzyka wstąpienia kolejnego udaru – rekomendacja w tym zakresie zostanie przekazana do lekarz POZ
•	kończy udział w Programie
Informacja nt. diagnozy zostaje przekazana lekarzowi POZ przez koordynatora badania.

•	Pacjenci, u których badanie potwierdzi wystąpienie migotania przedsionków (AF) - Pacjenci po otrzymaniu raportu z badania i potwierdzeniu diagnozy migotania przedsionków przez lekarza kardiologa zostaną poinformowani o wyniku przez koordynatora badania. Jednocześnie, za ich zgodą, informacja o wyniku zostanie przekazana do lekarza POZ, który będzie poinformowany o diagnozie i konieczności skierowania pacjenta do lekarza kardiologa. 

Pacjent podczas wizyty zamykającej:
•	Otrzymuje wynik badania wraz z zaleceniami dot. dalszego leczenia i prewencji udarów
•	Jego lekarz POZ otrzymuje informację o wyniku badania i zalecenia dot. dalszego leczenia
•	otrzymuje wytyczne co do dalszego postępowania prozdrowotnego (zalecenia w zakresie prewencji kolejnego udaru, informacja o konieczność regularnych kontroli stanu zdrowia),
•	zostaje poproszony o wypełnienie krótkiej ankiety satysfakcji pacjenta, której wyniki będą pomocne w ewaluacji Programu,
•	kończy udział w Programie
Informacja nt. diagnozy zostaje przekazana lekarzowi POZ przez koordynatora badania.
•	W przypadku wycofania zgody pacjenta na udział w Programie zostanie on poinformowany w ramach wizyty zamykającej przez pielęgniarkę o możliwych negatywnych skutkach związanych z brakiem diagnostyki w kierunku migotania przedsionków i konsekwencjach niepodjęcia leczenia oraz o możliwościach diagnostyki w ramach świadczeń gwarantowanych. 

Wykres. Schemat zakończeniu udziału w programie – najważniejsze kroki - podsumowanie

4.	Organizacja Programu polityki zdrowotnej
4.1.	Etapy programu polityki zdrowotnej i działania podejmowane w ramach etapów
Części składowe Programu Polityki Zdrowotnej są następujące:
1.	Wybór Realizatorów programu w ramach konkursu 
2.	Przeszkolenie kadry medycznej 
3.	Przeprowadzenie kampanii informacyjno-promocyjnej 
4.	Diagnostyka pacjentów w kierunku migotania przedsionków (w tym ich kwalifikacja do programu, przeprowadzenie długotrwałego telemonitoringu EKG, zakończenie udziału w Programie)
5.	Monitorowanie przebiegu programu 
6.	Zamknięcie programu wraz z jego ewaluacją. 
Etapy realizacji wsparcia dla pacjentów w ramach Programu są następujące:
•	Szkolenie kadry medycznej (etap I)
•	Kampania informacyjno-promocyjna (etap II)
•	Diagnostyka pacjentów w kierunku migotania przedsionków (etap III) 
•	Zakończenie udziału pacjenta w Programie (etap IV)
Szczegóły poszczególnych działań zostały opisane w rozdziale 3 dotyczących planowanych interwencji. 
4.2.	Warunki realizacji programu polityki zdrowotnej dotyczące personelu, wyposażenia i warunków lokalowych
Wybór realizatorów aplikujących do Programu na drodze konkursu. Realizator musi zapewnić wykonanie wszystkich zadań merytorycznych w projekcie, w tym przeszkolenie kadry medycznej, przeprowadzenie kampanii informacyjno-promocyjnej, kwalifikacje pacjentów i przeprowadzenie długotrwałego EKG (samodzielnie lub przy udziale podwykonawcy). Wybór Realizatora i jego podwykonawców musi odbywać się zgodnie z przepisami prawa krajowego.
4.2.1.	Szkolenie kadry medycznej
W zakresie realizacji szkoleń Realizator szkoleń dla kadry medycznej, zaplanowanych w ramach Programu, powinien:
•	zapewnić niezbędną infrastrukturę celem realizacji zaplanowanych szkoleń;
•	posiadać doświadczenie w prowadzeniu szkoleń/warsztatów z zakresów medycznych (w okresie ostatnich 3 lat przed dniem złożenia oferty, w wymiarze min. 10 godzin, dla min. 50 osób, poświadczone odpowiednimi dokumentami);
•	zapewnić prowadzenie wykładów wyłącznie przez lekarzy specjalistów w obszarze kardiologii, posiadających wykształcenie wyższe, co najmniej 3-letnie doświadczenie zawodowe, doświadczenie w prowadzeniu szkoleń/kursów/dydaktyki. 
Przeprowadzenie jednodniowego szkolenia (8-godzinnego) dla personelu medycznego (maksymalnie do 25 osób w grupie szkoleniowej) z zakresu wykrywania i profilaktyki migotania przedsionków i przeprowadzenia samego Programu. 
4.2.2.	Wsparcie dla pacjenta 
W zakresie organizacji wsparcia dla pacjenta po udarze Realizator Projektu jest zobowiązany:
•	Zapewnić specjalistyczną kadrę medyczną na etapie włączenie pacjenta:
•	lekarz specjalista w dziedzinie neurologii, lekarz w trakcie specjalizacji który przeprowadzi specjalistyczną konsultacje neurologiczną, 
•	lekarz specjalista kardiolog,(lekarz w trakcie specjalizacji) który przeprowadzi badanie echokardiografii przezprzełykowej. Realizator musi dysponować aparatem do echokardiografii przezprzełykowej (samodzielnie lub przy współpracy z podwykonawcą).
Rekrutacja i kwalifikacja pacjentów w programie jest przeprowadzana przez lekarzy neurologów na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego oraz oceny czynników ryzyka pacjentów włączonych do programu. Przeszkolenie pacjenta przez pielęgniarkę, i założenie długotrwałego EKG z telemonitoringiem, są dokonywane na odrębnej wizycie.
•	Zapewnić specjalistyczną kadrę medyczną na etapie szkolenia pacjenta i przygotowania go do udziału w Programie - pielęgniarka, która będzie odpowiadać za włączenie UP pacjenta do Programu powinna legitymować się min. średnim wykształceniem kierunkowym, doświadczeniem w pracy z osobami po udarze
•	Zapewnić pacjentowi dostęp do rozwiązania telemedycznego do długotrwałego telemonitoringu EKG wraz ze zdalnym przesyłem danych oraz zespołem specjalistów (w celu weryfikacji i potwierdzenia wyników EKG) ), jak również specjalistyczna kadrę do w zakresie diagnostyki i prowadzenia telemonitoringu EKG (kardiolog lekarz specjalista lub w trakcie specjalizacji, pielęgniarka/ratownik medyczny/specjalista ds. elektroradiologii, koordynator badania). Jednocześnie Realizator musi zapewnić samodzielnie lub z partnerem/ podwykonawcą infrastrukturę IT/ICT pozwalającą na obsługę telemonitoringu EKG (komputery/laptopy/podłączenie do sieci). Infrastruktura powinna zostać udostępniona personelowi zaangażowanej do obsługi rozwiązania.
•	Zapewnić wyłączenie pacjenta przez specjalistyczny personel medyczny – pielęgniarkę, która będzie odpowiadać za przeprowadzenie wizyty zamykającej Program. Zapewnić przekazanie informacji nt. wyników badania lekarzowi POZ (przez koordynatora badania) w celu włączenia adekwatnego leczenia lub podjęcia dalszej diagnostyki.

4.2.2.1.	Wymogi dla kadry udzielającej wsparcia pacjentowi
1.	Włączenie pacjenta do badania klinicznego:
•	Odpowiednie specjalistyczne gabinety/sale zabiegowe umożliwiające przeprowadzenie badania echa przezprzełykowego
•	Doświadczenie w realizacji badań klinicznych/przesiewowych/profilaktycznych – min. 1 zrealizowane badanie kliniczne/profilaktyczne/przesiewowe rozumiane jako 1 program

2.	Konsultacje na etapie włączenia do badania:
•	Lekarz kardiolog: wykształcenie wyższe kierunkowe,  lekarz w trakcie specjalizacji ukończona specjalizacja z kardiologii, doświadczenie w pracy w zawodzie, doświadczenie w diagnostyce i leczeniu zaburzeń rytmu serca, doświadczenie w przeprowadzaniu badania echokardiografii przezprzełykowej.
•	Lekarz neurolog: wykształcenie wyższe kierunkowe, lekarz w trakcie specjalizacji z neurologii, doświadczenia w pracy w zawodzie, praca z pacjentami udarowymi na oddziale neurologii lub w przychodni neurologicznej.
3.	Przeszkolenie pacjenta i przygotowanie go do udziału w Programie 
•	pielęgniarka: wykształcenie kierunkowe, min. średnie, min. 2 lata doświadczenia zawodowego, w tym w pracy z osobami po udarze
4.	Diagnostyka - badanie telemedyczne:
•	kadra medyczna ds. włączenia i wyłączenia badania telemedycznego - ratownik medyczny/pielęgniarka/technik elektroradiolog z doświadczeniem w analizie EKG, wykształcenie kierunkowe min. średnie, doświadczenie zawodowe 
•	kadra medyczna ds. selekcji wyników - ratownik medyczny/pielęgniarka/technik elektroradiolog z doświadczeniem w analizie EKG, wykształcenie kierunkowe min. średnie, doświadczenie zawodowe 
•	kardiolog (lekarz specjalista lub lekarz w trakcie specjalizacji, z doświadczeniem w weryfikacji EKG)
•	lekarz nadzorujący (lekarz specjalista kardiolog, z tytułem min. doktora)
•	koordynator badania – wykształcenie wyższe, osoba z doświadczeniem w realizacji wsparcia telemedycznego
5.	Zakończenie udziału w Programie:
•	pielęgniarka - wykształcenie kierunkowe, min. średnie, min. 2 lata doświadczenia zawodowego, w tym w pracy z osobami po udarze
•	koordynator badania - wykształcenie wyższe, osoba z doświadczeniem w realizacji wsparcia telemedycznego

5.	SPOSÓB MONITOROWANIA I EWALUACJI PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ
5.1.	Monitorowanie
Ocena Programu prowadzona będzie z częstotliwością dostosowaną do poszczególnych etapów jego realizacji, jednak obligatoryjnie będzie musiała być przeprowadzona na zakończenie Programu. Koszty związane z monitoringiem zabezpieczone zostaną w kosztach pośrednich przeznaczonych na realizację Programu. 

Ocena zgłaszalności do Programu prowadzona poprzez analizę następujących zasobów:
•	Liczbę osób uczestniczącą w szkoleniach dla kadry medycznej,
•	Liczbę pacjentów uczestniczących w wizycie kwalifikującej do Programu, 
•	Liczbę pacjentów z udarem włączonych do Programu, 
•	Liczba osób objętych programem zdrowotnym 
•	Liczba osób po udarze w wieku aktywności zawodowej, aktywnych zawodowo lub deklarujących gotowość do podjęcia zatrudnienia objętych przedłużoną diagnostyką w celu wykrycia migotania przedsionków
•	Liczbę pacjentów, którzy zrezygnowali z udziału w Programie,

Ocena zgłaszalności do programu będzie monitorowania poprzez dostęp do baz danych prowadzonych przez Realizatorów Programu. Analizie zostanie poddana liczba osób które aplikowały do programu oraz liczba osób, którym udzielono poszczególne świadczenia podczas jego trwania. Dokonane zostanie także porównanie ilości osób, którym udzielono świadczeń w ramach programu w stosunku do populacji kwalifikującej się do włączenia do programu. Poziom zgłaszalności będzie elementem końcowej oceny realizacji programu dokonywanej na podstawie danych pozyskanych od Realizatorów.
Ocena jakości świadczeń będzie obejmować:
•	Ocenę satysfakcji pacjenta z udziału w Programie – dokonywana na podstawie ankiety satysfakcji pacjenta wypełnianej na wizycie zamykającej udział w Programie przez pielęgniarkę. 
•	Ocenę jakości szkoleń dla lekarzy – dokonywana na podstawie ankiety nt. jakości szkoleń dla kadry medycznej zebranej na zakończenie szkolenia przez prowadzącego zajęcia, 
•	Analizę uwag pisemnych przekazanych przez uczestników do Realizatora Programu, 
•	Identyfikację ewentualnych zakłóceń w przebiegu Programu - ocena czynników zakłócających będzie oceniana na bieżąco przez Realizatora i z częstotliwością dostosowaną do przebiegu Programu i zaplanowanego wsparcia 
Częstotliwość oceny zależy od specyfiki udzielanego wsparcia, jednak obligatoryjnie ocena będzie musiała być przeprowadzona na zakończenie realizacji projektu i obejmować wszystkie usługi, którymi w ramach projektu objęci będą uczestnicy.
5.2.	Ewaluacja
Za przeprowadzenie ewaluacji w ramach Programu odpowiedzialna będzie Instytucja Zarządzająca RPO WSL na lata 2014–2020. Ewaluacja Programu zostanie dokonana na podstawie mierników efektywności, obrazujących efekty korespondujące z celami Programu, są wśród nich: 
Wskaźnik efektywności/rezultatu		Wartość docelowa	Sposób pomiaru	
Liczba osób objętych programem zdrowotnym 		200	Lista osób zrekrutowanych do programu	
Liczba osób po udarze w wieku aktywności zawodowej, aktywnych zawodowo lub deklarujących gotowość do podjęcia zatrudnienia objętych przedłużoną diagnostyką w celu wykrycia migotania przedsionków		200	Lista osób włączonych do programu na podstawie decyzji lekarza neurologa	
Odsetek pacjentów po przebytym udarze mózgu, którzy po zakończeniu Programu podjęli pracę lub kontynuowali zatrudnienie.		20% osób 	Informacje dotyczące aktywności zawodowej uczestników
(uzyskane po zakończeniu udziału w projekcie) np. Zaświadczenie pacjenta z miejsca pracy o zatrudnieniu 4 tygodnie po zakończeniu Programu	
Liczba osób, które po opuszczeniu Programu podjęły pracę lub kontynuowały zatrudnienie		40 osób	Informacje dotyczące aktywności zawodowej uczestników
(uzyskane po zakończeniu udziału w projekcie) np. Zaświadczenie pacjenta z miejsca pracy o zatrudnieniu 4 tygodnie po zakończeniu Programu	
Liczba osób po udarze włączonych do Programu.		200 (100%)	Liczba uczestników Programu włączonych do badania, którzy rozpoczęli długotrwałe badanie EKG. 	
Liczba osób uczestniczących w szkoleniach dla kadry medycznej 		50 osób 	Lista obecności na szkoleniach.	
Odsetek personelu medycznego, który zwiększył swój poziom wiedzy w zakresie diagnostyki migotania przedsionków 		Co najmniej 60% kadry medycznej uczestniczącej w szkoleniach	Uzyskanie wyników dobrych (min. 75% poprawnych odpowiedzi) dla post testu lub poprawa o 10% wyników w post teście w stosunku do wartości pre testu lub samoocena uczestników szkolenia. 	

Ocena każdego parametru zostanie podsumowana po zakończeniu Programu. Celem ewaluacji będzie ocena stanu sprzed wprowadzenia działań w ramach programu polityki zdrowotnej, a stanem po jego zakończeniu i zostanie rozpoczęta po zakończeniu Programu. Długofalowa ocena efektów Programu jest możliwa na podstawie danych przekazanych przez Realizatora Programu.
Ponadto należy podkreślić, że ewaluacja rozpocznie się po zakończeniu Programu i będzie procesem długoterminowym.
Utrzymanie trwałości uzyskanych w Programie efektów zdrowotnych w populacji województwa śląskiego zaplanowano poprzez nadanie Programowi charakteru pilotażowego – na postawie wyników Programu możliwe jest przygotowanie szerszego Programu dla większej populacji w przyszłości. 
Zatem utrzymanie trwałości uzyskanych w Programie efektów zdrowotnych w populacji województwa śląskiego jest możliwe poprzez realizację Programu w kolejnych latach i zwiększenie liczby jego uczestników. Realizacja kontynuacji Programu będzie możliwa w zależności od uzyskanych efektów oraz dostępności środków finansowych. 
6.	BUDŻET PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ
Na realizację Programu przeznaczono alokację w wysokości 724 625,00  zł. W latach 2020-2022 planuje się ogłoszenie naborów wniosków o dofinansowanie projektów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020.
Ceny jednostkowe, w oparciu o które wyliczono koszty Programu, zostały ustalone na podstawie danych przekazanych przez podmioty realizujące podobne świadczenia na terenie województwa śląskiego oraz w oparciu o rozeznanie rynku. Koszty przewidziane w Programie muszą być ponoszone na warunkach określonych w wytycznych dotyczących kwalifikowalności wydatków. Zaplanowane przez Realizatora szczegółowe wydatki, zostaną zweryfikowane podczas oceny wniosku o dofinansowanie, na warunkach określonych przez Instytucję Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020. Koszty monitorowania Programu stanowić będą koszty pośrednie odpowiedzialnych za to zadanie Realizatorów Programu, natomiast ewaluacja zostanie przeprowadzona zgodnie z Wytycznymi.
6.1.	Koszty jednostkowe:
Koszty ustalone na podstawie rozeznania rynku.
6.1.1.	Szkolenia dla kadry medycznej (etap I)
Działania szkoleniowe w Programie zaplanowano dla 50 uczestników (grupy liczące maksymalnie 25 osób). Koszt szkolenia w trybie jednodniowym (8h edukacyjnych 45-minutowych) dla 1 uczestnika, na podstawie rozeznania sytuacji rynkowej, oszacowano na poziomie 10 500,00 zł. 
Koszt obejmować będzie:
•	wynagrodzenie wykładowcy (2 grupy x 8 godzin dydaktycznych = łącznie 16 godzin dydaktycznych w całym Programie. Koszt 1 godziny dydaktycznej = 400,00 zł brutto)
Łącznie: 16 godzin x 400,00 zł = 6 400,00 zł. 
Wymagania wobec wykładowcy opisane w rozdziale 4.
•	wynajem sali – sala dla min. 25 osób, wyposażona w sprzęt multimedialny umożliwiający przeprowadzenie szkolenia, sala wyposażona w krzesła i/lub fotele oraz stoliki dla wszystkich uczestników i prowadzącego; flipchart lub tablicę suchościeralną; sprzęt multimedialny: ekran, rzutnik multimedialny, mikrofon bezprzewodowy dla prowadzącego, oświetlenie, nagłośnienie; bezprzewodowy dostęp Internetu (wifi). Ponadto musi zostać zapewniony dostęp do sali oraz pozostałych pomieszczeń dla osób z niepełnosprawnością ruchową.
Sala zlokalizowana w budynku/obiekcie o dogodnej lokalizacji, z parkingiem
Łącznie: 16 godzin x 100,00 zł = 1 600,00 zł
•	catering dla każdego uczestnika (zestaw dla każdego uczestnika zawiera: przerwę kawową i lunch/ciepły posiłek) – 50 zestawów w całym Programie
50 uczestników x 50,00 zł za zestaw (15,00 zł przerwa kawowa/os + 35,00 zł lunch/ciepły posiłek/ os.) = 2 500,00
Łączny koszt organizacji szkoleń dla kadry medycznej wyniesie 10 500 ,00 zł.
Koszt przeszkolenia kadry medycznej na 1 osobę – 210,00 zł/1 osobę przeszkoloną

6.1.2 Kampania informacyjno-promocyjna (etap II)
Celem kampanii informacyjno-promocyjnej jest zapewnienie zgłaszalności do programu zarówno pacjentów, jak i kadry medycznej. Kampania informacyjno-promocyjna będzie prowadzona w ramach kosztów pośrednich.

6.1.3.	Diagnostyka pacjentów w kierunku migotania przedsionków (etap III)
•	Włączenie pacjenta do badania klinicznego (wykorzystanie gabinetu/sali zabiegowej, ubezpieczenie pacjenta w badaniu) – 250,00 zł za 1 osobę
Łącznie: 250,00 zł za osobę x 200 osób = 50 000,00

•	Wizyta kwalifikująca (prowadzona przez lekarza kardiologa) wraz z wykonaniem badania echa przezprzełykowego – 400,00 zł brutto/os.
Lekarz kardiolog na podstawie wywiadu z pacjentem dokona badania przedmiotowego i podmiotowego i podejmuje decyzję co do dalszego postępowania z pacjentem. 
Szczegółowy zakres zadań lekarza zgodny z rozdziałem 3.
Łącznie: 400,00 zł x 200 osób = 80 000,00 zł

•	Wizyta kwalifikująca (prowadzona przez lekarza neurologa) – 150,00 zł brutto/os.
Lekarz neurolog na podstawie wywiadu z pacjentem dokona badania przedmiotowego i podmiotowego i podejmuje decyzję co do dalszego postępowania z pacjentem. Pacjent zostanie poinformowany przez lekarza o zakresie programu przesiewowego oraz przebiegu badania i dalszych etapach komunikacji i ewentualnego leczenia. Pacjent dostaje do podpisu przedłożoną przez lekarza-neurologa świadomą zgodę na udział w badaniu. 
Szczegółowy zakres zadań lekarza zgodny z rozdziałem 3.
Łącznie: 200 X 150,00 = 30 000,00 zł

•	Przeszkolenie pacjenta i przygotowanie go do udziału w Programie – 84,00 brutto zł/os
Pielęgniarka przygotowuje pacjenta do udziału w programie i szkoli go z zakresu użytkowania urządzenia do długotrwałego telemonitoringu EKG. Następnie pacjent jest zgłaszany do centrum telemonitoringu w celu uruchomienia długotrwałego badania EKG. Szczegółowy zakres zadań pielęgniarki zgodny z rozdziałem 3.
Łącznie: 200 pacjentów x 84,00 zł = 16 800,00 zł

•	Opiekę ze strony specjalistycznej kadry medycznej do włączenie i wyłączenia badania telemedycznego - ratownik medyczny/pielęgniarka/technik elektroradiolog z doświadczeniem w analizie EKG.
•	Włączenie 200 pacjentów x 45,00 zł brutto = 9 000,00 zł
•	Wyłączenie 200 pacjentów x 45,00 zł brutto = 9 000,00 zł
(szczegółowy zakres wydatku w rozdziale 3)
Łącznie 400 szt x 45,00 zł = 18 000,00 zł
czyli:
45,00 x 2 dla 1 osoby = 90,00 zł dla 1 pacjenta

•	Opiekę ze strony specjalistycznej kadry medycznej ds. selekcji wyników – 200 pacjentów x 14 dni x 1 godz./dzień x 45,00 zł brutto
Łącznie: 200 x 14 x 1 x 45,00 = 126 000,00 zł

•	Opiekę ze strony kardiologa (lekarza specjalisty lub lekarza w trakcie specjalizacji, z doświadczeniem w weryfikacji EKG) – szczegółowy zakres wydatku w rozdziale 3.
Łącznie: 200 pacjentów x 150,00 zł od osoby = 30 000,00 zł

•	Opiekę ze strony lekarza nadzorującego (lekarz specjalista kardiolog, z tytułem min. doktora)
(szczegółowy zakres wydatku w rozdziale 3)
Łącznie: 200 pacjentów x 160,00 = 32 000,00 zł

•	Wsparcie ze strony koordynatora badania (szczegółowy zakres wydatku w rozdziale 3)
Łącznie: 200 pacjentów x 240,00/os. = 48 000,00

•	Koszt badania długotrwałego EKG z zastosowaniem systemu telemedycznego (każdy pacjent do 14 dni) w tym urządzenie do odbierania i przesyłu zapisu EKG wraz z tekstylnymi elektrodami, platforma telemedyczna wraz z algorytmami do automatycznej oceny EKG. Szczegółowy zakres wydatki opisany w rozdziale 3.
Łącznie: 200 pacjentów x 565,00/os. = 113 000,00

Diagnostyka pacjentów w kierunku migotania przedsionków (etap III)/ per pacjent: 2 719,00/ 1 pacjenta
6.1.4 Zakończenie udziału w projekcie:
•	Wizyta zamykająca – 77,00 zł brutto/ os. Pielęgniarka odbiera urządzenia od pacjenta oraz przeprowadza ankietę satysfakcji z uczestnictwa w Programie. Jednocześnie informuje pacjenta o kontakcie z jego lekarzem POZ w przypadku potwierdzonej diagnozy w kierunku migotania przedsionków, i informuje o konieczności podjęcia leczenia (szczegółowy zakres wydatku w rozdziale 3)

Łącznie: 200 pacjentów x 77,00 = 15 400,00
•	Poinformowanie pacjenta  lekarza POZ o wyniku projektu – koordynator badania – 50,00 zł brutto od osoby
Łącznie: 200 osób x 50,00 zł brutto = 10 000,00
Zakończenie udziału w projekcie: 127,00/1 pacjenta
Tabela 20. Koszty jednostkowe w Programie - Podsumowanie
Zakres	Koszt jednostkowy (brutto) na osobę
Zakres kosztów 	
Szkolenie dla kadry medycznej	210,00/ 1 osobę przeszkoloną	
Diagnostyka pacjentów w kierunku migotania przedsionków	2 719,00/1 pacjent	
Zakończenie udziału w projekcie	127,00/ 1 pacjent	

6.2.	Koszty całkowite
Całkowity koszt programu polityki zdrowotnej szacowany jest na 579 700,00 zł wydatków bezpośrednich, do których należy doliczyć wydatki pośrednie – 25% kosztów pośrednich (144 925,00 zł). Łączny koszt programu wynosi zatem 724 625,00 (579 700,00 + 144 925,00).
Tabela 21. Koszty całkowite w Programie
Zakres	Liczba jednostek	Jednostka	Koszt jednostkowy brutto	Koszt całkowity	
Szkolenie dla kadry medycznej
 	10 500,00	
Wynagrodzenie wykładowcy	16,00	godzina	400,00	6 400,00	
Wynajem sali	16,00	godzina	100,00	1 600,00	
Catering - lunch	50,00	osoba	35,00	1 750,00	
Catering – przerwa kawowa	50,00	osoba	15,00	750,00	
Diagnostyka pacjentów w kierunku migotania przedsionków	543 800,00	
Włączenie pacjenta do badania klinicznego	200,00	osoba	250,00	50 000,00	
Wizyta kwalifikująca kardiolog wraz z wykonaniem badania echa przezprzełykowego	200,00	osoba	400,00	80 000,00	
wizyta kwalifikująca neurolog	200,00	osoba	150,00	30 000,00	
Wizyta włączająca do programu - pielęgniarka	200,00	osoba	84,00	16 800,00	
Specjalistyczna kadra medyczna do selekcji wyników 	2 800,00	godzina	45,00	126 000,00	
Kadra odpowiedzialna za rozpoczęcie badania i zakończenie badania na platformie telemedycznej	400,00	sztuk	45,00	18 000,00	
Kardiolog - potwierdzenie rozpoznania AF
	200,00	osoba	150,00	30 000,00	
Lekarz nadzorujący - podsumowanie/zatwierdzenie wyniku badania	200,00	osoba	160,00	32 000,00	
Badania długotrwałego EKG z zastosowaniem systemu telemedycznego	200,00	osoba	565,00	113 000,00	
Koordynator badania EKG 	200,00	osoba	240,00	48 000,00	
Zakończenie udziału w projekcie	25 400,00	
Wizyta zamykająca:
wizyta przeprowadzona przez pielęgniarkę 
	200,00	osoba	77,00	15 400,00	
Wizyta zamykająca:
zakończenie udziału pacjenta w badaniu w konsultacji z  koordynatorem badania
	200,00	osoba	50,00	10 000,00	
Łącznie koszty bezpośrednie				579 700,00	
Koszty pośrednie – 25%				144 925,00	
Łącznie				724 625,00	

6.3.	Źródła finansowania 
Program polityki zdrowotnej finansowany jest ze środków europejskich w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014–2020. Na realizację programu przeznaczone zostaną środki Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, w wysokości 724 625,00 zł. 

7.	Bibliografia
1.	Instytut Ochrony Zdrowia. (2016) Udary mózgu – rosnący problem w starzejącym się społeczeństwie. Dostęp: https://spartanska.pl/wp-content/uploads/raport_udary-m%C3%B3zgu.pdf.
2.	ICD-10 Version:2016. Dostęp: https://icd.who.int/browse10/2016/en#/I60-I69 (1.4.2019).
3.	Wnuk M, Słowik A. (2016) Udar mózgu na dyżurze. Dostęp: https://docplayer.pl/47981043-Udar-mozgu-na-dyzurze-marcin-wnuk-agnieszka-slowik.html.
4.	Narodowy Fundusz Zdrowia. Statystyka JGP. Dostęp: https://statystyki.nfz.gov.pl/.
5.	European Comission. (2017) State of Health in the EU. Poland. Dostęp: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/chp_poland_english.pdf.
6.	Chwojnicki K, Ryglewicz D, Wojtyniak B, Zagożdżon P, Członkowska A, Jędrzejczyk T, Karaszewski B, Kozera G, Gierlotka M, Ezzati M, Zdrojewski T. (2018) Acute Ischemic Stroke Hospital Admissions, Treatment, and Outcomes in Poland in 2009–2013. Front. Neurol. 9:.
7.	Yaghi S, Bernstein RA, Passman R, Okin PM, Furie KL. (2017) Cryptogenic Stroke: Research and Practice. Circ. Res. 120(3):527–540.
8.	Członkowska A, Niewada M. Udar mózgu Interna Szczeklika Kraków 2018.
9.	Bogucki M, Gierczyński J, Gryglewicz J. (2013) Udary mózgu - konsekwencje społeczne i ekonomiczne. Dostęp: https://izwoz.lazarski.pl/fileadmin/user_upload/Katalog_UDARY_-_wersja_ostateczna.pdf.
10.	Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G, Ruíz Vargas E, Riccio PM, Hachinski V. (2015) Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 14(4):377–387.
11.	Migotanie przedsionków (AF). Dostęp: http://www.mp.pl/social/chapter/B16.II.2.6.6. (29.3.2019).
12.	European Society of Cardiology. (2016) Wytyczne ESC dotyczące leczenia migotania przedsionków w 2016 roku, opracowane we współpracy z EACTS. Kardiologia Polska 74(12):1359–1469.
13.	Esenwa C, Gutierrez J. (2015) Secondary stroke prevention: challenges and solutions. Vasc Health Risk Manag 11:437–450.
14.	Steger C, Pratter A, Martinek-Bregel M, Avanzini M, Valentin A, Slany J, Stöllberger C. (2004) Stroke patients with atrial fibrillation have a worse prognosis than patients without: data from the Austrian Stroke registry. Eur Heart J 25(19):1734–1740.
15.	Neurologia po Dyplomie . Diagnostyka udaru kardiogennego. Dostęp: https://podyplomie.pl/neurologia/19037,diagnostyka-udaru-kardiogennego (10.6.2019).
16.	Krawczyńska A, Średniawa B, Cebula S, Musialik-Łydka A, Kowalski O, Lenarczyk R, Woźniak A, Tabor K, Kalarus Z. (2010) Długoterminowe monitorowanie holterowskie &#8212; rodzaje i znaczenie kliniczne. Folia Cardiologica 5(6):353–360.
17.	Tasiemski T. Quality of life after stroke — pilot study. Jakość życia osób po udarze mózgu — badania pilotażowe.
18.	January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, i in. (2014) 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 130(23):2071–2104.
19.	Brieger D, Amerena J, Attia J, Bajorek B, Chan KH, Connell C, Freedman B, Ferguson C, Hall T, Haqqani H, Hendriks J, Hespe C, Hung J, Kalman JM, Sanders P, i in. (2018) National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian Clinical Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation 2018. Heart, Lung and Circulation 27(10):1209–1266.
20.	Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I, Aziz P, Balsam P, Baranchuk A, Cantillon DJ, Dilaveris P, Dubner SJ, El-Sherif N, Krol J, Kurpesa M, La Rovere MT, Lobodzinski SS, Locati ET, i in. (2017) 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Ann Noninvasive Electrocardiol 22(3):.
21.	(2013) AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Dostęp: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/str.0b013e318284056a.
22.	(2014) AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Dostęp: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000024.
23.	Arnar DO, Mairesse GH, Boriani G. (2019) Management of asymptomatic arrhythmias: a European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by the Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), and Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS).
24.	Goette A, Auricchio A, Boriani G. (2019) EHRA White Paper: knowledge gaps in arrhythmia management—status 2019 Andreas.
25.	Baranowski R, Bieganowska K, Cygankiewicz I. (2013) Wytyczne dotyczące wykonywania długotrwałych rejestracji EKG. Kardiologia Polska (Polish Heart Journal) 71(IX):225–242.
26.	NICE. (2014) Atrial fibrillation: management Guidance cg180 NICE. Dostęp: https://www.nice.org.uk/guidance/cg180/chapter/1-recommendations#diagnosis-and-assessment (11.3.2019).
27.	Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, Doubeni CA, Epling JW, Kemper AR, Kubik M, Landefeld CS, Mangione CM, Silverstein M, Simon MA, Tseng C-W, i in. (2018) Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 320(5):478–484.
28.	Mairesse GH, Moran P, Van Gelder IC, Elsner C, Rosenqvist M, Mant J, Banerjee A, Gorenek B, Brachmann J, Varma N, Glotz de Lima G, Kalman J, Claes N, Lobban T, Lane D, i in. (2017) Screening for atrial fibrillation: a European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLAECE). Europace 19(10):1589–1623.
29.	Stroke Aliance for Europe. (2015) The Burden of Stroke in Poland. Dostęp: https://www.safestroke.eu/wp-content/uploads/2017/12/SAFE_STROKE_POLAND.pdf.
30.	Kaźmierski R. (2014) Diagnostyka i leczenie chorych w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu. Anestezjologia i Ratownictwo 8:62–75.
31.	Yaghi S, Elkind MSV. (2014) Cryptogenic stroke: A diagnostic challenge. Neurol Clin Pract 4(5):386–393.
32.	WHO. The top 10 causes of death. Dostęp: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (13.5.2019).
8.	Spis tabel, wykresów i rysunków
Tabela 1. Czynniki ryzyka udaru mózgu – modyfikowalne [8, 9]
Tabela 2. Rodzaje AF – charakterystyka [12]
Tabela 3. Główne przyczyny zgonów w Polsce odnotowane w 2014 roku [5]
Tabela 4. Zapadalność, chorobowość i zgony spowodowane na udarami w Polsce (2015 rok) [23]
Tabela 5. Liczba pacjentów hospitalizowanych z powodu udaru mózgu
Tabela 6. Liczba pacjentów w wieku 18-59 lat u kobiet i 18-64 lat u mężczyzn hospitalizowanych z powodu udaru mózgu w Polsce
Tabela 7. Śmiertelność spowodowana udarem niedokrwiennym w Polsce w latach 2009–2013
Tabela 8. Śmiertelność spowodowana udarem w Polsce w 2016 roku
Tabela 9. Występowanie udaru niedokrwiennego w Polsce w latach 2009–2013 w podziale na pierwsze zdarzenie i nawroty
Tabela 10. Występowanie AF i częstość profilaktyki wtórnej w latach 1995–2013
Tabela 11. Hospitalizacje spowodowane udarem mózgu w województwie śląskim i w Polsce w roku 2016
Tabela 12. Śmiertelność po udarze w województwie śląskim i w Polsce
Tabela 13. Ryzyko nawrotu w pierwszym roku po udarze mózgu
Tabela 14. Liczba świadczeniodawców w Polsce i w województwie śląskim
Tabela 15. Liczba neurologów w Polsce i w województwie śląskim
Tabela 16. Monitorowanie czynności serca za pomocą urządzeń typu Holter (odsetek pacjentów i mediana czasu pobytu pacjentów) w ramach hospitalizacji z powodu udaru w Polsce
Tabela 17. Zestawianie odnalezionych dokumentów zawierających wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku wykrycia AF
Tabela 18. Szczegółowe wytyczne praktyki klinicznej dotyczące badań przesiewowych w kierunku AF – profilaktyka wtórna
Tabela 19. Wskaźniki efektywności / rezultatu w programie
Tabela 20. Koszty jednostkowe w Programie
Tabela 21. Koszty całkowite w Programie

Rysunek 1.	 Profilaktyka wtórna udaru mózgu
Rysunek 3. Ścieżka diagnostyczna w kierunku rozpoznania udaru - pracowanie własne na podstawie [32]

Wykres 1. Statystyki NFZ dotyczące liczby pacjentów z udarami mózgu w Polsce oraz w województwie śląskim w 2018 roku 
Wykres 2. Statystyki dotyczące liczby udarów w województwie śląskim w roku 2015 w podziale na pierwsze zdarzenie i nawrót