Województwo Śląskie

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013

I. TYTUŁ PROJEKTU
Pole tekstowe (max 200 znaków)

II. WNIOSKODAWCA / LIDER
Pole tekstowe (kopiowane z pkt B.2.)

III. NR NABORU WNIOSKÓW
Pole tekstowe (nadawane automatycznie)

IV. DATA WPŁYNIĘCIA WNIOSKU	
Pole tekstowe (wypełnia UMWS)

V. NUMER WNIOSKU NADANY PRZY REJESTRACJI
Pole tekstowe (wypełnia UMWS)

VI. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA
Pole liczbowe (kopiowane z pkt F.4.)

VII. KOSZT CAŁKOWITY
Pole liczbowe (kopiowane z pkt E.4.)

VIII. % WNIOSKOWANEJ DOTACJI
Pole liczbowe (kopiowane z pkt F.4.)

Podpis i pieczęć osoby(osób) upoważnionej(-ych) do podpisania wniosku

A. INFORMACJE OGÓLNE

A.1. Nazwa programu operacyjnego
Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego na lata 2007-2013

A.2. Nazwa i numer priorytetu programu operacyjnego
Lista (nadawane automatycznie)

A.3. Nazwa i numer działania
Lista (nadawane automatycznie)

A.4. Nazwa i numer poddziałania
Lista (nadawane automatycznie)

A.5. Typ(y) projektu(ów) i kategorie interwencji funduszy strukturalnych
+
Lista

A.6. Ścieżka wyboru projektów
(automatycznie) Konkursowa / Projekty kluczowe / Programy Rozwoju Subregionów

B. INFORMACJE O BENEFICJENCIE (WNIOSKODAWCY)

B.1. Partnerstwo w ramach projektu
Czy projekt będzie realizowany przez więcej niż jednego beneficjenta?	Tak / Nie	

Liczba partnerów projektu (włącznie z liderem)	Pole liczbowe	

B.2. Nazwa Podmiotu (beneficjenta)
Pole tekstowe

B.3. Typ beneficjenta
Lista	
NIP	Pole liczbowe	REGON	Pole liczbowe	

B.4. Adres i dane teleadresowe siedziby podmiotu (beneficjenta)
Ulica (Lista)		Nr domu	(Pole liczbowe)	
Miejscowość	(Pole tekstowe)	Nr lokalu	(Pole tekstowe)	
Gmina	(Pole tekstowe)	Kod Pocztowy	(Pole tekstowe)	
telefon	(Pole liczbowe)	Powiat	(Pole tekstowe)	
faks	(Pole liczbowe)	
e-mail	(Pole tekstowe)	
strona internetowa	(Pole tekstowe)	

B.5. Adres korespondencyjny, jeśli inny niż siedziby 
Tak/ Nie	

Ulica (Lista)		Nr domu	(Pole liczbowe)	
Miejscowość	(Pole tekstowe)	Nr lokalu	(Pole tekstowe)	
Gmina	(Pole tekstowe)	Kod Pocztowy	(Pole tekstowe)	
telefon	(Pole liczbowe)	Powiat	(Pole tekstowe)	
faks	(Pole liczbowe)	

B.6. Osoba(y) prawnie upoważniona do podpisania wniosku o dofinansowanie
+
Imię	(Pole tekstowe)	Nazwisko	(Pole tekstowe)	
stanowisko	(Pole tekstowe)	

B.7. Osoba(y) do kontaktów w sprawie projektu
+
Imię	(Pole tekstowe)	Nazwisko	(Pole tekstowe)	
stanowisko	(Pole tekstowe)	
Ulica (Lista)	(Pole tekstowe)	Nr domu	(Pole liczbowe)	
Miejscowość	(Pole tekstowe)	Nr lokalu	(Pole tekstowe)	
Gmina	(Pole tekstowe)	Kod Pocztowy	(Pole tekstowe)	
telefon	(Pole liczbowe)	Powiat	(Pole tekstowe)	
fax	(Pole liczbowe)	
e-mail	(Pole tekstowe)	

Uwaga: Dane osób kontaktowych, zapisanych we wniosku, nie stanowią elementu umowy zawieranej pomiędzy Województwem Śląskim a beneficjentem i mają charakter wyłącznie informacyjny

B.8. Partnerzy projektu – warunkowo od B.1.

(powielane są pola B.2. – B.8. dla każdego partnera)

C. DANE DOTYCZACE PROJEKTU

C.1. Tytuł projektu
Pole tekstowe (max 200 znaków)

C.2. Krótki opis projektu
Pole tekstowe (max 800 znaków)

C.3. Miejsce realizacji projektu
Projekt realizowany na terenie całego województwa śląskiego	 Tak / Nie	
+
Województwo	Powiat	Gmina	Miejscowość	
Śląskie	Lista	Lista	(Pole tekstowe)	

Dominujące miejsce realizacji projektu - na terenie: 
gmin(y):  >  50 000 mieszkańców 	gmin(y): <= 50 000 mieszkańców	

C.4. Dominujący typ obszaru realizacji projektu
Obszar miejski 	/ 	Obszar wiejski 	/	Obszar górski

C.5. Dział Gospodarki
Lista

C.6. Występowanie cross-financingu (pole warunkowe – zależy od konkursu)
Tak / Nie

C.7. Poprawa efektywności energetycznej w modernizowanych budynkach
Czy w wyniku realizacji projektu nastąpi redukcja zużycia energii w modernizowanych budynkach?	Tak / Nie	

C.8. Usuwanie barier funkcjonalnych dla osób niepełnosprawnych
Czy w wyniku realizacji projektu powstaną udogodnienia dla osób niepełnosprawnych?	Tak/ Nie	

C.9. Uzasadnienie, opis i cele projektu

C.9.1. Tło i uzasadnienie - opis stanu istniejącego i uzasadnienie potrzeby realizacji projektu
Pole tekstowe (max 4000 znaków)

C.9.2. Opis przedmiotu projektu i uzasadnienie przyjętego rozwiązania technicznego
Pole tekstowe (max 4000 znaków)

C.9.3. Cele projektu, realizacja celów RPO, priorytetu, działania
Pole tekstowe (max 4000 znaków)

C.10. Wykonalność instytucjonalna projektu. Plan wdrożenia.
Pole tekstowe (max 4000 znaków)

C.11. Trwałość projektu
Pole tekstowe

C.12. Zgodność z dokumentami strategicznymi krajowymi /wojewódzkimi / powiatowymi / gminnymi
Pole tekstowe (max 2000 znaków)

C.13. Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi ze środków własnych lub zewnętrznych (projekty zrealizowane lub będące w trakcie realizacji)
Tytuł projektu	Źródło finansowania	Wartość całkowita	Uzasadnienie powiązania	
				
+				
Max 1000 znaków w polu uzasadnienia

C.14. Promocja projektu
Pole tekstowe (max 2000 znaków)

C.15. Polityki horyzontalne

Wpływ na politykę ochrony środowiska	Lista	
Uzasadnienie	Pole tekstowe	

Wpływ na politykę równych szans	Lista	
Uzasadnienie	Pole tekstowe	
W polach „uzasadnienie” – max 2000 znaków

C.16. Ocena wpływu na obszary objęte Siecią NATURA 2000

Czy decyzją wojewody uznano, iż projekt może wywierać istotny negatywny wpływ na obszary objęte, lub które mają być objęte siecią Natura 2000?

Tak / Nie / Nie uzyskano decyzji
D. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU

D.1. Wskaźniki produktu:

Rok bazowy 	przedział <2006;2013>	
Rok docelowy (zakończenie realizacji projektu)	przedział <2006;2015>	

Nazwa wskaźnika	jmw.	źródło informacji	Lata	…	Lata	Wartość docelowa 	
Lista							
Lista							

D.2. Wskaźniki rezultatu:

Rok bazowy 	przedział <2007;2013>	
Rok docelowy (zakończenie realizacji projektu)	przedział <2007;2015>	

Nazwa wskaźnika	jmw.	źródło informacji	Lata	…	Lata	Wartość docelowa 	
Lista							
Lista							

D.3. Wpływ projektu na zatrudnienie

Uzasadnienie	Pole tekstowe (max 3000 znaków)	
Nowo utworzone miejsca pracy	Pole liczbowe	
- w tym osoby niepełnosprawne:	Pole liczbowe	
Liczba etatów w przeliczeniu na ekwiwalent pełnego czasu pracy:	Pole liczbowe	

D.4. Wskaźniki odnoszące się do cross-financingu (warunkowo, jeśli pkt. C.6.: Tak)

D.4.1. Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika	jmw.	źródło informacji	Lata	…	Lata	Wartość docelowa (Razem lub wartość najwyższa/ najniższa)	
Lista							
Lista							

D.5. Sposoby monitorowania i pomiar wskaźników realizacji celów Projektu
Pole tekstowe (max 2000 znaków)

E. HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY

E.1. Harmonogram rzeczowy – zadań/ etapów projektu

Nr etapu / zadania	Opis etapu/zadania	Data rozpoczęcia (dd/mm/rr)	Data zakończenia (dd/mm/rr)	
1				
+				

Kluczowe etapy realizacji inwestycji	Data (dd/mm/rr)	_ Kwartał ____ r.	
1	Termin rozpoczęcia prac przygotowawczych (termin poniesienia pierwszego wydatku na przygotowanie inwestycji)		Automatycznie	
2	Planowany termin wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego	 		
3	Planowany termin rzeczowego rozpoczęcia realizacji (data zawarcia umowy z wykonawcą prac inwestycyjnych)	 		
4	Planowany termin rzeczowego zakończenia realizacji inwestycji (lub termin poniesienia ostatniego wydatku)	 	Automatycznie	
5	Planowane rozliczenie projektu (przedstawienie ostatniego wniosku o płatność)	 		

Opis stopnia zaawansowania prac, jeśli rzeczowa realizacja projektu została rozpoczęta
Pole tekstowe

E.2. Charakterystyka kontraktów z wykonawcami w ramach projektu

Ilość kontraktów w procesie realizacji inwestycji	Pole liczbowe	

Kontrakt 1
Przedmiot kontraktu	Pole tekstowe	
data rozpoczęcia procedury przewidzianej prawem zamówień publicznych	Data	
tryb postępowania	Lista	
(planowany) termin zawarcia umowy z wykonawcą	Data	
(planowana) data rozpoczęcia kontraktu	Data	
(planowana) data zakończenia kontraktu	Data	
+

E.3. Pozycja kosztów kwalifikowalnych [PLN]

 E.3.1. Koszty kwalifikowalne
lp.	Koszty kwalifikowane (brutto)	netto	2007	2008	2009	n	
			kwartał I	 kwartał II	 kwartał III	 kwartał IV	kwartał I	 kwartał II	 kwartał III	 kwartał IV	kwartał I	 kwartał II	 kwartał III	 kwartał IV	kwartał I	 kwartał II	 kwartał III	 kwartał IV	
	 	1	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
1																			
2																			
3																			
4																			
5																			
6																			
+																			
Suma koszty kwalifikowane																		

E.4. Pozycja kosztów niekwalifikowalnych
lp.	Koszty niekwalifikowane	brutto/VAT	2007	2008	2009	n	
			kwartał I	 kwartał II	 kwartał III	 kwartał IV	kwartał I	 kwartał II	 kwartał III	 kwartał IV	kwartał I	 kwartał II	 kwartał III	 kwartał IV	kwartał I	 kwartał II	 kwartał III	 kwartał IV	
 	 	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	
1																			
2																			
3																			
4																			
+																			
Suma koszty niekwalifikowane																		

E.5. Plan finansowy projektu	

Rok	Wydatki	
	Ogółem	Kwalifikowane	Niekwalifikowane	
 	1=2+3	2	3	
1 kwartał 2007 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
2 kwartał 2007 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
3 kwartał 2007 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
4 kwartał 2007 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
Razem 2007 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
1 kwartał 2008 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
2 kwartał 2008 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
3 kwartał 2008 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
4 kwartał 2008 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
Razem 2008 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
1 kwartał 2009 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
2 kwartał 2009 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
3 kwartał 2009 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
4 kwartał 2009 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
Razem 2009 r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
1 kwartał 20__ r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
2 kwartał 20__ r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
3 kwartał 20__ r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
4 kwartał 20__ r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
Razem 20__ r.	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	
RAZEM	Automatycznie 	Automatycznie 	Automatycznie 	

F. POZIOM DOFINANSOWANIA, MONTAŻ FINANSOWY

F.1. Pomoc Publiczna
Czy projekt podlega zasadom pomocy publicznej?	Tak / dla części / Nie	
Jeśli tak - rodzaj pomocy publicznej	Lista 	
Nr strony w Studium Wykonalności	Pole liczbowe	
Jeśli F.1 Tak - to pole F.2 jest nieaktywne (Jeśli Nie - to aktywne)

F.2. Dochody generowane przez projekt
Czy projekt generuje przychód w okresie referencyjnym?	Tak / Nie	
Nr strony w Studium Wykonalności	Pole liczbowe	
Jeśli F.2 Tak - to pole F.3a,b jest aktywne (Jeśli Nie, lub F1. Tak - to nieaktywne)

F.3a. Główne elementy i parametry wykorzystane do analizy finansowej - 
dla projektów generujących dochody
 	Główne elementy i parametry	Wartość niedyskontowana	Wartość dyskontowana	
1.	Okres odniesienia (lata)	Pole liczbowe	 	
2.	Finansowa stopa dyskontowa (%)	Pole liczbowe		
3.	Łączny koszt inwestycji (niedyskontowany) 	Automatycznie tab. E.5.	 	
4.	Łączny koszt inwestycji (dyskontowany) 	 	Pole liczbowe	
5.	Wartość rezydualna (niedyskontowana)	Pole liczbowe	 	
6.	Wartość rezydualna (dyskontowana)	 	Pole liczbowe	
7.	Przychody (dyskontowane)	 	Pole liczbowe	
8.	Koszty operacyjne (dyskontowane)	 	Pole liczbowe	
9.	Dochód netto = przychody – koszty operacyjne + wartość rezydualna (dyskontowany) = (7) – (8) + (6)	 	Automatycznie = 7 – 8 + 6	
10.	Wydatki kwalifikowane = koszt inwestycji – dochód netto  = (4) – (9)	 	Automatycznie = 4 – 9 	
Nr strony w Studium Wykonalności	Pole liczbowe	

F.3b. Maksymalny poziom dofinansowania dla projektów generujących dochody
 	Główne elementy i parametry	Wartość	
11	Suma kosztów kwalifikowanych (tab. E.3.)		
12	Luka w finansowaniu (%)	Automatycznie = (10 / 4)	
13	Kwota wskazana w decyzji	Automatycznie = (11 * 12)	
14	Stopa współfinansowania osi priorytetowej	85%	
15	Maksymalny poziom dofinansowania dla projektów generujących dochody netto = (13 * 14)	Automatycznie (13 * 14)	
F.4. Wnioskowane dofinansowanie
A. Koszty kwalifikowalne projektu to:	Automatycznie = pkt E.3.1	
B. Wnioskowane dofinansowanie	=C/A 	
C. Wskaż poziom dofinansowania [%]	(należy podać)	

F.5. Wymagane zabezpieczenie środków = wkład własny + koszty niekwalifikowane [PLN]
ROK	Dofinansowanie RPO	Wymagane zabezpieczenie środków	
2007	Automatycznie	Automatycznie	
2008	Automatycznie	Automatycznie	
n	Automatycznie	Automatycznie	

Powyższa tabela nie uwzględnia wymaganego zabezpieczenia wkładu własnego jeśli koszt całkowity projektu w pierwszym kwartale rzeczowej realizacji projektu jest większy niż wymagany wkład własny. Jeśli nastąpi taka sytuacja - w odpowiednich dokumentach (np. uchwale budżetowej) należy zabezpieczyć środki na realizacje projektu w pierwszym kwartale rzeczowej realizacji projektu.

F.6. Montaż finansowy
		Ogółem	2007	….	
Źródło	Instytucje partycypujące w kosztach	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
 		 	1=3+5+7+…+n	2=4+6+8+…+n	3	4	5	6	
1. Krajowe środki publiczne:	a=b+f+g	 							
a. budżet państwa w tym:	b=c+d+e	 							
a1. dofinansowanie RPO	c	 							
a2. dysponenci budżetu państwa	d	  							
a3. państwowe jednostki budżetowe	e	 							
b. budżet jednostek samorządu terytorialnego	f=f1+f2+...	 							
 +	f…								
c. inne krajowe środki publiczne	g=g1+g2+...	 							
 +	g…								
2. Prywatne	h	 							
suma ogółem w PLN:	i=a+h	 							
- w tym: EBI/ EFI									
- w tym cross-financing	j	  							

F.7. Montaż finansowy uwzględniający klasyfikację budżetową – wyłącznie dla sektora finansów publicznych
Czy dotyczy?	Tak / Nie	

	Budżet JST	Pozostały wkład krajowy	
Lp.	Beneficjent	Dział	Rozdział	Paragraf		Dofinansowanie RPO	Budżet państwa	Budżet jednostek państwowych	Inne krajowe środki publiczne	
1										
+										
Razem							

G. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

Lp.	Nazwa załącznika	Tak	Nie	Nie dotyczy	
1.	Studium Wykonalności 		-	-	
2.	Ocena oddziaływania na środowisko – raport oddziaływania na środowisko				
3.	Załącznik  a – formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ *				
	Załącznik b – zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000*			-	
	Załącznik c – oświadczenie beneficjenta dotyczące wpływu projektu na obszary objęte siecią NATURA 2000.			-	
4.	Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego				
	a) kopia decyzji o warunkach zabudowy				
	b) kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego				
	c) wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego				
5.	Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia robót budowlanych				
6.	Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny)				
7.	Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt	(wpisać ilość)	
8.	Oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane/na cele realizacji projektu				
9.	Oświadczenie beneficjenta o zabezpieczeniu środków na realizację inwestycji.			-	
10.	Oświadczenie o współfinansowaniu projektu przez inne instytucje partycypujące w kosztach.				
11.	Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określającej role w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych,  inne dokumenty związane z partnerstwem w projekcie **				
12.	Bilans za ostatni rok (potwierdzony przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z przepisami o rachunkowości; w przypadku jednostek samorządu terytorialnego – opinia składu orzekającego RIO o sprawozdaniu z wykonania budżetu za rok poprzedni***				
13.	Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.)				
14.	Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej				
15.	Oświadczenie gwarantujące neutralność technologiczną (dotyczy projektów informatycznych)				
16.	Oświadczenie o możliwości odzyskania podatku VAT			-	
* załączniki zgodnie z Wytycznymi w zakresie postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko dla przedsięwzięć współfinansowanych z krajowych i regionalnych programów operacyjnych
** dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji Projektu przez więcej niż jeden podmiot
***jeżeli projekt będzie realizowany przez więcej niż jeden podmiot, każdy z nich obowiązany jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i strat (wskazana uchwała RIO).

16. inne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu.
+

H. Załączniki elektroniczne (w elektronicznym wniosku aplikacyjnym)

I. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA

1.	Oświadczenie o zachowaniu trwałości projektu
Oświadczam/y, że w przypadku otrzymania dofinansowania ze środków RPO WSL na realizację niniejszego projektu, zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z zapisami znajdującymi się w niniejszym wniosku o przyznanie dofinansowania, w ciągu 5 lat od momentu rozliczenia projektu.

2.	Oświadczenie o nie nakładaniu się pomocy
Oświadczam/y, iż że wydatki kwalifikowane podlegające refundacji w ramach RPO WSL nie są finansowane ze środków pochodzących z innego programu operacyjnego finansowanego z funduszy strukturalnych lub Funduszu Spójności oraz innych środków publicznych.

3.	Oświadczenie o prawdziwości zawartych informacji
Oświadczam/y, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją Projektu dofinansowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013.

4.	Oświadczenie o stosowaniu przepisów Ustawy Prawo zamówień publicznych
Zobowiązuję/emy się do stosowania przy realizacji projektu dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013 przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U z 2006 r. Nr 164, poz. 1163 z późn. zm.).

Imię i nazwisko:	Zajmowane stanowisko:	
Automatycznie z B.6.	Automatycznie z B.6.	

	
Podpis i pieczęć osoby(osób) upoważnionej(-ych) do podpisania wniosku

Data: