…………………………………...                                                   ……………….………………………
         Nazwa beneficjenta                                                                                                      Miejscowość, data

OŚWIADCZENIE O WPISIE DO AKTUALIZACJI 
 KRAJOWEGO PROGRAMU OCZYSZCZANIA ŚCIEKÓW KOMUNALNYCH Z ROKU 2008

W związku z ubieganiem się ………………......................(nazwa beneficjenta) ................................ o przyznanie dofinansowania ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego 2007 – 2013, na realizację projektu pn. ...................…….................................... zobowiązuję się w imieniu ………………..……….(nazwa beneficjenta) ....................... w sytuacji przyjęcia projektu do realizacji do dostarczenia najpóźniej w terminie - do dnia podpisania umowy – „Oświadczenia o wpisie do Krajowego Programu Oczyszczania Ścieków Komunalnych”.

Oświadczam, że inwestycja prowadzona będzie na obszarze aglomeracji w rozumieniu ustawy Prawo wodne, poniżej 15 tys. RLM, która została zgłoszona w dniu………………………. do aktualizacji Krajowego Programu Oczyszczania Ścieków Komunalnych.

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/świadomy* konsekwencji niedostarczenia „Oświadczenia o wpisie do Krajowego programu oczyszczania ścieków komunalnych”,  powodujących brak możliwości zawarcia umowy o dofinansowanie projektu.

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

Imię  i  Nazwisko 
………………………………….……………………………

…………………………………………………………………
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do  składania       
                oświadczenie w imieniu Beneficjenta )