Załącznik nr 2 do Uchwały Zarządu Województwa 							Śląskiego nr  1290/69/III/2007 z dnia 17.07.2007 r.

Wydział Kultury                                                                              Katowice,  dnia............................................
Urzędu Marszałkowskiego
Województwa Śląskiego
w Katowicach

                                                                                                         Zarząd Województwa Śląskiego
                                                                                         w  K a t o w i c a c h

                     WNIOSEK  O  PRZYZNANIE  NAGRODY  ROCZNEJ  ZA  ROK..............................

1.Imię i nazwisko wnioskowanej osoby: ...............................................................................
2.Stanowisko: .......................................................
3.Instytucja: ............................................................
4.Data objęcia stanowiska w instytucji:.................................................
5.Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia wnioskowanej osoby za okres objęty nagrodą: ............................................
6.Dane finansowe instytucji z roku objętego wnioskiem ( ..............r.):
-przychody poza dotacją organizatora: ......................................
-koszty: .................................
-wynik finansowy netto:........................
-koszty amortyzacji:..............................
-wartość zakupionych muzealiów (dotyczy muzeów):....................................
7.Dane finansowe instytucji z roku poprzedzającego rok objęty wnioskiem (.......... r.):
-przychody poza dotacją organizatora:.................................
-koszty:..............................
-wynik finansowy netto:........................
-koszty amortyzacji:............................
-wartość zakupionych muzealiów (dotyczy muzeów):..................................

8.Ocena realizacji planu działalności instytucji oraz znaczące osiągnięcia merytoryczne           (za rok objęty wnioskiem): .......................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
9.Szczególne osiągnięcia zawodowe dyrektora / zastępcy dyrektora - nagrody indywidualne, podnoszenie kwalifikacji zawodowych itp. (za rok objęty wnioskiem): 
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10.Proponowana wysokość nagrody rocznej: ..........................................................................

11.Uwagi:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                    Podpis wnioskodawcy