Załącznik Nr 2		
      	       do Zarządzenia Nr  00012/2017   
                    Marszałka Województwa Śląskiego 
                    z dnia   9 lutego  2017 r.
KARTA ZGŁOSZENIA
kandydata na członka 
Wojewódzkiej Rady Rynku Pracy w Katowicach
 kadencja 2017 – 2021
Na podstawie art. 23 ust. 2 i 4 pkt 2 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 
(tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.).

1)	Dane organizacji zgłaszającej kandydata
Nazwa organizacji	

Nazwa rejestru, numer 
i miejsce zarejestrowania	

Adres organizacji	

Nr telefonu	

Adres poczty elektronicznej	

2)	Imię i Nazwisko kandydata

	

3)	Adres i dane kontaktowe kandydata
Adres do korespondencji	 

	
Adres poczty elektronicznej	

Nr telefonu	

4)	Uzasadnienie zgłoszenia kandydata - opis kariery zawodowej kandydata oraz informacje potwierdzające osiągnięcia i doświadczenia w zakresie rynku pracy

	

5)	W przypadku organizacji pozarządowych zajmujących się statutowo problematyką rynku pracy - opis podejmowanych inicjatyw społecznych, udział w projektach związanych z rynkiem pracy.

	

6)	Oświadczenie - znak X w odpowiedniej rubryce (szare pole)
Dotyczy przedstawicieli zgłaszanych przez:
-  wojewódzkie struktury organizacji związkowej 
-  wojewódzkie struktury organizacji pracodawców	
	•	Oświadczam, iż organizacja jest organizacją reprezentatywną w rozumieniu  ustawy 
z dnia 24 lipca 2015 r. o Radzie Dialogu Społecznego i innych instytucjach dialogu społecznego (Dz. U. z 2015 r., poz.1240).	

Dotyczy przedstawicieli zgłaszanych przez:
- społeczno-zawodowe organizacje rolników, w tym związki zawodowe 
   rolników indywidualnych i izby rolnicze	

	•	Oświadczam, iż organizacja działa na terenie województwa śląskiego.

•	W załączeniu przedkładam Statut i wypis z KRS.	

Dotyczy przedstawicieli zgłaszanych przez:
-  organizacje pozarządowe zajmujące się statutowo problematyką rynku pracy	
	•	Oświadczam, iż organizacja działa na terenie województwa śląskiego.

•	Oświadczam, iż organizacja zajmuje się statutowo problematyką rynku pracy.

•	W załączeniu przedkładam Statut i wypis z KRS.	

7)	Pieczęć firmowa i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu (zgodnie ze statutem i/lub KRS) i dokonującej mniejszego zgłoszenia

W przypadku zgłoszenia kandydata przez osobę działającą z upoważnienia osoby statutowo uprawnionej do reprezentowania podmiotu do Karty Zgłoszenia należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa.    

Data:  ………………………… 2017 r.      

……………………………………………………            ………………………………………………………
(czytelny podpis osoby reprezentującej                          pieczęć firmowa organizacji zgłaszającej
organizację zgłaszającą)

8)	Oświadczenie kandydata

Ja, niżej podpisany(a)…………………………………………………….……………….. oświadczam, iż:
•	wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Wojewódzkiej Rady Rynku Pracy, organu opiniodawczo-doradczego Marszałka Województwa Śląskiego w sprawach polityki rynku pracy 
i czynny udział w pracach Rady w kadencji obejmującej lata 2017-2021,

Data:  ………………………… 2017 r.      	…………………………………………………….
(czytelny podpis kandydata)     

9)	Informacja dotycząca danych osobowych
                                                                                         
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 922) informujemy, iż:
•	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Marszałek Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46.
•	Dane przetwarzane są w celu dokonania naboru kandydatów i wyłonienia członków Wojewódzkiej Rady Rynku Pracy w Katowicach, będą udostępniane Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Katowicach, który zgodnie z §9 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej  z dnia 14 maja 2014 roku w sprawie rad rynku pracy (Dz. U. z 2014 r., poz. 630) zapewnia techniczną obsługę Rady.
•	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
•	Podanie danych jest niezbędne w procesie naboru członków Wojewódzkiej Rady Rynku Pracy i wynika z przepisu prawa tj. art. 23 ust. 4 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.).