Załącznik nr 1
									do Zasad dysponowania środkami 
									finansowymi przeznaczonymi na 
									pomoc zdrowotną dla nauczycieli (...)

WNIOSEK
O PRZYZNANIE ZASIŁKU PIENIĘŻNEGO W RAMACH 
POMOCY ZDROWOTNEJ

I DANE OSOBOWE NAUCZYCIELA/NAUCZYCIELA EMERYTA/NAUCZYCIELA RENCISTY *

Nazwisko i imię ...........................................................................................................................

Adres zamieszkania ......................................................................................................................

Miejsce pracy **……...................................................................................................................
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Stanowisko wraz z określeniem wymiaru godzin ………………………………………………
							              /godziny ponadwymiarowe,  

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		świadczenia emerytalne i rentowe, zatrudnienie w innych miejscach pracy poza placówką itp./

Ilość członków rodziny na utrzymaniu …………………………………………………………

Łączna wysokość wynagrodzenia /dochodów/ wynikająca ze wszystkich źródeł ……………... 

....................................................................................................................../miesięcznie, brutto/

II PODMIOT WNOSZĄCY WNIOSEK, O KTÓRYM MOWA W § 4 ust.5 ZASAD

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III UZASADNIENIE WNIOSKU

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data i podpis 

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IV POŚWIADCZENIE LEKARZA

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data i podpis

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V OPINIA DYREKTORA SZKOŁY/PLACÓWKI OŚWIATOWEJ

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data i podpis

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VI OPINIA ZAKŁADOWEJ ORGANIZACJI ZWIĄZKOWEJ

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data i podpis

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VII OPINIA KOMISJI

Komisja na posiedzeniu odbytym w dniu ........................................., po zapoznaniu 
się z wnioskiem, przyznała zasiłek w kwocie ........................................... (słownie zł: ....................................................................................................................................).

Podpis przewodniczącego:

..........................................................

*    właściwe podkreślić
** w przypadku emeryta, rencisty wnioskodawca podaje szkołę lub placówkę oświatową z której odszedł 
na emeryturę lub rentę