PROGRAM ODNOWY WSI WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
na lata 2006-2010

KONKURS
PRZEDSIĘWZIĘĆ ODNOWY WSI

Data otrzymania wniosku przez
Wydział  Terenów Wiejskich        ................................

Po wypełnieniu ,  Gmina przesyła wniosek wraz z wymaganymi załącznikami listem poleconym lub dostarcza go do Wydziału Terenów Wiejskich Urzędu Marszałkowskiego w Katowicach .

WNIOSEK
O DOTACJĘ DO PRZEDSIĘWZIĘĆ ODNOWY WSI 

I.	Informacje o wnioskodawcy:

1. Informacje adresowe:
Pełna nazwa wnioskodawcy:

...............................................................................................................................
Miejscowość (siedziba wnioskodawcy):...............................................................
Ulica:......................................................Powiat:...................................................
Poczta: ........-.............       .....................Województwo:........................................
Telefon: (.....)............................... Fax: ............................ E-mail: ......................

Dane osoby odpowiedzialnej za przygotowanie wniosku w gminie:
Imię ............................................. Nazwisko........................................................
Telefon: (.....)............................... Fax: ............................ E-mail: ......................

2. Nazwa zadania/ przedsięwzięcia
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................

3. Wskaźnik “G” na  jednego  mieszkańca w PLN w  2006  r.      
                               
     ....................................                                            
      
4.Liczba mieszkańców w miejscowości, w której realizowany będzie projekt, według stanu na dzień 31 grudnia 2006 r.

      ..........................     

      

II. Informacje o zadaniach inwestycyjno-remontowych/ zakupach

 1. Uzasadnienie doboru zadań oraz potrzeby ich realizacji w  społecznościach lokalnych   (przedstawić w formie załącznika).

2.  Cel  zadania  planowanego  do realizacji :
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

3. Zadanie   planowane  do realizacji :
 
Zadanie planowane do realizacji
w ramach konkursu przedsięwzięć odnowy wsi  -  nazwa zadania/przedsięwzięcia *	Koszt realizacji 
zadania w PLN
(brutto)	

4. Źródła finansowania zadania wyszczególnionego  w punkcie 3:

Nazwa zadania/
przedsięwzięcia	
Planowany koszt zadania / 
przedsięwzięcia
PLN  / 100%	
Środki własne wnioskodawcy-
budżet gminy
PLN / %
	
Wkład własny mieszkańców

PLN  /  %
	 Wnioskowana dotacja  

PLN  /  %     

					

* Nazwa zadania musi być identyczna we wszystkich zapisach
III.	Informacje o realizacji zadań o podobnym charakterze, dokonanych  w latach 2004-2006, z podaniem wielkości nakładów skierowanych na ten  cel.

IV.	Oświadczenie 
o przystąpieniu do konkursu w poprzedniej edycji
                         tak                            nie
o uzyskaniu dotacji do przedsięwzięć zgłoszonych w konkursie
                        tak                            nie

                                                      .............................................

                                                       podpis i pieczątki Przedstawicieli Gminy                             

Wnioskodawca:.............................................................................................................................
(wpisać nazwę jednostki samorządu terytorialnego)

.......................................................................................................................................................

zwraca się o dofinansowanie zadania remontowo – inwestycyjnego  / zakupu 
w  wysokości.................PLN 
(słownie......................................................................................................................)
 co stanowi .............%   całkowitych  nakładów  finansowych

..............................................                         ..............................................
   podpis i pieczątka Przedstawiciela Sołectwa	                      podpis i pieczątki  Przedstawicieli  Gminy 

							.................................................
							Podpis i pieczątka Skarbnika

 VI. Wymagane  załączniki

1.	Dokumenty określające środki finansowe przyznane/ przyrzeczone na realizację zadań  potwierdzone za zgodność z oryginałem  -  np. : 
•	Kopia uchwały budżetowej określającą środki finansowe przeznaczone przez Radę Gminy na finansowanie zadań w  2007r.
-	Uchwała Rady Gminy upoważniającą  Gminę do zaciągnięcia kredytu/ pożyczki na realizację zadań, o ile wnioskodawca zamierza zaciągnąć kredyt lub pożyczkę.
-	Kopia umowy kredytowej/ pożyczkowej lub promesę kredytu/ pożyczki
-	Kopia innych dokumentów (np. darowizny, dotacje ze źródeł pozabudżetowych), określających przyznanie/ przyrzeczenie środków finansowych na realizację zadań.

2.	Uzasadnienie doboru zadań oraz potrzeby ich realizacji  
•	uchwała zebrania wiejskiego o potrzebie realizacji  zadania / przedsięwzięcia ,
zawierająca deklarację  o udziale  własnym  mieszkańców sołectwa   -    praca własna       lub deklaracje o  współfinansowaniu  przedsięwzięcia  środkami własnymi mieszkańców lub funduszu sołeckiego. 
       
3.	Uproszczony kosztorys określający przewidywaną wartość wkładu  własnego (pracy) mieszkańców sołectwa.

4.   Pozwolenie na budowę (dla zadań wymagających pozwolenia na budowę) lub 
      zgłoszenie przedsięwzięcia  do powiatowego nadzoru budowlanego, jeżeli jest 
      wymagane.