ZN-ZP.272.5.18.2019.MK					Załącznik nr 1 do formularza ofertowego
Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wstępnego potwierdzenia, że nie podlega wykluczeniu, 
o którym mowa w pkt V.1. ogłoszenia oraz spełnia warunki w postępowaniu, o których mowa 
w pkt V.2. ogłoszenia

Nazwa Wykonawcy:_________________________________________________
Adres siedziby: ____________________________________________________
Uwaga!
Wykonawca, który bierze udział samodzielnie w celu potwierdzenia, że nie podlega wykluczeniu musi wypełnić jedno oświadczenie.
W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców (np. konsorcjum firm, spółka cywilna) ww. oświadczenie składa odrębnie każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Oświadczenie to musi potwierdzać brak podstaw wykluczenia.
A.	Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt V.2. ogłoszenia.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt V.2. ogłoszenia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………..……………………………………………………………, w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

Uwaga: W odniesieniu do warunków dotyczących doświadczenia, Wykonawcy mogą polegać 
na zdolnościach innych podmiotów, jeśli podmioty te zrealizują usługi, do realizacji których te zdolności 
są wymagane.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne na dzień składania ofert i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
	
……………………………….……………..…………
podpis osoby/osób uprawnionej/ych 
do reprezentowania Wykonawcy
(podpis opatrzony imienną pieczęcią lub czytelny
podpis składający się z imienia i nazwiska)

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach projektu
 „Zdrowy urzędnik” realizowanego w ramach poddziałania 8.3.2 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego 
na lata 2014-2020 

B.	Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13)-22) oraz art. 24 ust. 5 pkt 1) ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
……………………….………………………………………………..…………………………………………
………………………………………………………………………………………..…………………...........
(nie wypełnienie punktu 2 oświadczenia oznacza, że w stosunku do Wykonawcy nie zachodzą podstawy wykluczenia)

3.	Informuję, iż oświadczenia lub dokumenty, o których mowa w pkt VI.3, VI.3.1 Ogłoszenia
(np. KRS, CEIDG) są dostępne w formie elektronicznej w ogólnodostępnych i bezpłatnych bazach danych pod adresem internetowym (jeżeli dotyczy):

…………………………………………………………………………………………………………………… (podać rodzaj dokumentu i adres strony internetowej) 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne na dzień składania ofert i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
		
……………………………….……………..…………
podpis osoby/osób uprawnionej/ych 
do reprezentowania Wykonawcy
(podpis opatrzony imienną pieczęcią lub czytelny
podpis składający się z imienia i nazwiska)