ZN-ZP.272.5.18.2019.MK													Załącznik nr 4 do ogłoszenia

Wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich doświadczenia niezbędnego do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami – dot. warunku, o którym mowa w pkt V.2.2.3.2) ogłoszenia:
Nazwa Wykonawcy: 	
Adres siedziby:	

Lp.	Imię i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności 
w niniejszym zamówieniu	Doświadczenie i wykształcenie niezbędne do wykonania zamówienia publicznego
(w tym w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku określonego w pkt V.2.2.3.2) a)-b) ogłoszenia	Daty realizacji
 
(od….do….)	Podstawa do dysponowania osobą	
			Zakres doświadczenia	Wykształcenie			
Osoba, o której mowa w pkt V.2.2.3.2) a) ogłoszenia, tj.:	
1.		Trener do przeprowadzenia szkolenia z zakresu zarządzania stresem i kontrolowania emocji	1.

2. 
(wpisać doświadczenie trenera na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu, o którym mowa w pkt V.2.2.3.2) a) ogłoszenia)		
1.

2.

		
			1.

2. 

…
(wpisać doświadczenie trenera podlegające ocenie zgodnie z pkt XII.3.b) ogłoszenia)		1.

2. 

…		
Osoba, o której mowa w pkt V.2.2.3.2) b) ogłoszenia tj.:
trener, który posiada doświadczenie w przeprowadzeniu minimum 2 szkoleń i/lub warsztatów z zakresu medycyny pracy zrealizowanych w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert oraz ukończył studia wyższe na kierunku medycznym lub na kierunku zdrowie publiczne. 	
2.		Trener do przeprowadzenia szkolenia z zakresu medycyny pracy	1.

2. 		1.

2.		

Uwaga: 
1.	Zamawiający dopuszcza, wykazanie tego samego trenera do realizacji szkolenia z zakresu zarządzania stresem i kontrolowania emocji oraz szkolenia z zakresu medycyny pracy, jeżeli łącznie spełnia warunek.
2.	Zamawiający przypomina, że doświadczenie trenera do przeprowadzenia szkolenia z zakresu zarządzania stresem i kontrolowania emocji podlega ocenie - zgodnie z kryterium określonym w pkt. XII.3 b) ogłoszenia o zamówieniu. 

Podpis osoby/osób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy
(podpis opatrzony imienną pieczęcią lub czytelny
podpis składający się z imienia i nazwiska)

____________________________