załącznik  nr 1
do Regulaminu konkursu

  Zgłoszenie  do  konkursu
„Piękna wieś województwa śląskiego”

Gmina  ....................................................... 
zgłasza udział w konkursie w następujących kategoriach :

A. Najpiękniejsza wieś                        - wieś .....................................................

B. Najpiękniejsza zagroda                   - zagrodę
•	Imię i nazwisko właścicieli  - ..............................................................
•	Adres                                  - ..............................................................
                                                   ..............................................................
•	Telefon                                - ..............................................................
•	E-mail

C.  Najlepsze przedsięwzięcie odnowy wsi  
           1)..................................................................................................................
           ...................................................................................................................
           ...................................................................................................................
           2)..................................................................................................................
           ...................................................................................................................
           ...................................................................................................................

Osoba z urzędu gminy do kontaktu  w sprawie konkursu  :

1. Imię i nazwisko ...........................................................................................
2. Funkcja              ..........................................................................................
3. tel.                      ..........................................................................................
4. E-mail...........................................................................................................

............................................                                             ......................................
             (data)                                                            ( podpis burmistrza /  wójta)