Załącznik nr 1 
do Ogłoszenia konkursu ofert  dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie 
w województwie śląskim w 2020 roku – Wzór formularza oferty 

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Oferta realizacji zadania konkursowego 

w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego konkursu ofert  
dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą:

Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania 
problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie 
w województwie śląskim w 2020 roku 

Numer zadania konkursowego		Nazwa zadania konkursowego		
Nazwa własna projektu 
(nie więcej niż 30 znaków)		
Nazwa bezpośrednio realizującej projekt gminnej placówki wsparcia dziennego lub placówki powiatowej		
Okres realizacji projektu	od   dd.mm.2020 roku    do    dd.mm.2020 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych 
(w pełnych złotych)	________________ zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – informacje o oferencie
1.	Dane adresowe i kontaktowe oferenta
1.1.	Pełna nazwa oferenta:	Zgodnie z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim	
1.1.			

1.2.	Forma prawna:		

1.3.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	

1.4.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	

1.5.	Dokładny adres siedziby oferenta:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku: 		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.6.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku: 		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy: 		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.7.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania oferenta:	Imię i nazwisko: 		Funkcja:		
1.1.		Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko: 		Funkcja:		
1.8.	Numer/y telefonu:		
1.9.	Adres/y e-mail:		
1.10.	 Strona internetowa:		

1.11.	Osoby uprawnione/
upoważnione 
do składania wyjaśnień dotyczących oferty:	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
	W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		

1.12.	Placówka bezpośrednio realizująca projekt:
(zgodnie ze statutem oferenta lub/i stosownym rejestrem)	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.			Gmina:		
1.1.			Powiat:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		
	Data utworzenia placówki:		
	Przewidywana data rozpoczęcia działalności placówki:		

1.13.	Jednostka organizacyjna pomocy społecznej, 
w ramach której działa placówka wsparcia dziennego	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		

2.	Informacje o dochodach z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych 
w 2019 roku
2.1.	Dochody gminy z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych w 2019 roku
(wypełnia gmina)	Kwota dochodów ogółem w zł:		
	Kwota dochodów w przeliczeniu 
na jednego mieszkańca w zł:		

3.	Konto bankowe oferenta
3.1.	Nazwa banku:	 	

3.2.	Numer rachunku bankowego,
na który należy przekazać środki finansowe:		

Część II – opis projektu oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (diagnoza problemu)

1.1.	Diagnoza problemu – krótka analiza zawierająca opis potrzeb stosownie do potrzeb zadania konkursowego: 
(stan faktyczny, krótko, konkretnie o tym, co jest potrzebne/konieczne)	1.2.	Uzasadnienie konieczności realizacji projektu:
 (dlaczego jest konieczne)	

	

	

1.3.	Miejsce wykonania projektu:
(wszystkie miejsca, które są wskazane w ofercie)		

2.	Zakładane cele projektu 
2.1.	Cel główny projektu: (cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania)	2.2.	Cele szczegółowe projektu: 
(cele powinny umożliwiać realizację celu głównego; opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja projektu przyczyni się do osiągniecia jego celu)	2.3.	Zakładane rezultaty projektu: 
(określenie rezultatów projektu oraz ich wpływu na realizację celu projektu z uwzględnieniem wymienionych w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów projektu konkursowego;
wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia planowanych rezultatów w kontekście planowanych działań i zasobów oferenta)	

	

	

2.4.	Zasięg projektu:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Należy zaznaczyć właściwy zasięg znakiem „X” w polu z lewej strony, a następnie w polu po prawej stronie wymienić właściwy/e obszary. Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
2.1.			Lokalny:
(gmina)		
		Ponadlokalny: 
(co najmniej dwie gminy)		
		Powiatowy:
(cały powiat)		

3.	Opis adresatów projektu (grup/y docelowych/ej) 
3.1.	Charakterystyka grupy docelowej projektu, liczba:
– dotyczy zadania
nr 1 i zadania nr 2 (wypełnia gmina)	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku	Łącznie	
		do 9	10-14	15-18	19-34	od 35 		
	Dzieci i młodzież							
	Rodzice/opiekunowie							
	Liczba beneficjentów ogółem:		
	Liczba rodzin objętych projektem:		
	Uwagi: 		

3.2.	Charakterystyka grupy docelowej projektu ich liczba:
– dotyczy zadania nr 3 (wypełnia powiat)	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku  	Łącznie	
		do 9 	10-14 	15-18 	19-34 	od 35 		
	Osoby zagrożone uzależnieniem od narkotyków							
	Osoby używające narkotyków okazjonalnie							
	Użytkownicy problemowi							
	Osoby uzależnione od narkotyków							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od narkotyków							
	Osoby dorosłe z grup ryzyka							
	Osoby zagrożone uzależnieniem od alkoholu							
	Osoby współuzależnione							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od alkoholu							
	Osoby doświadczające przemocy 
w rodzinie							
	Osoby stosujące przemoc w rodzinie							
	Rodzice/opiekunowie							
	Osoby ze środowiska abstynenckiego							
	Dzieci i młodzież							
	Osoby działające na rzecz przeciwdziałania narkomanii							
	Osoby działające na rzecz rozwiązywania problemów alkoholowych							
	Liczba beneficjentów ogółem		
	Liczba rodzin objętych projektem		
	Podmioty publiczne objęte projektem, 
proszę wymienić			
	Podmioty niepubliczne objęte projektem, 
proszę wymienić			
	Inne, 
proszę wymienić			
	Uwagi:	

3.3.	Rekrutacja beneficjentów, w tym:	
a)	Kryteria udziału w projekcie:	b)	Sposób rekrutacji beneficjentów: 
(gdzie i jakie działania)	

	

4.	Szczegółowy opis sposobu realizacji projektu

Lp.	4.1.	Działania – szczegółowy opis
Opis ma być zgodny z harmonogramem działań 
i kosztorysem oraz powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz 
z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań.	4.2.	Uzasadnienie planowanych działań 
a)	Wykazać adekwatność działań będących odpowiedzią na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele zadania. 
b)	Uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych.	

			

5.	Oddziaływania profilaktyczne i socjoterapeutyczne w zakresie realizacji projektu.
Należy szczegółowo przedstawić program profilaktyki zachowań ryzykownych lub/i uzależnienia od środków psychoaktywnych planowany do realizacji, uwzględniający wymogi określone w „Ogłoszeniu konkursu ofert”, nawet jeśli jest on ujęty w bazie programów „Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego”.

5.1.	Opis oddziaływań 
w zakresie profilaktyki uzależnień:	Właściwe 
oznaczyć „X”	Poziom profilaktyki	Oddziaływania profilaktyczne obligatoryjnie powinny być dostosowane do specyfiki grupy docelowej, zidentyfikowanego problemu społecznego oraz założonych celów projektu. 
Opis, powinien zawierać: 
•	podstawy/założenia naukowe (w oparciu o którą/e teorię/e został opracowany),
•	określenie grupy odbiorców oraz wieku i potrzeb odbiorców (diagnoza, sposób wyboru odbiorców, czynniki chroniące, czynniki ryzyka),
•	opis wdrażania programu (wskazanie rodzaju zajęć dydaktycznych i liczby godzin wraz
z częstotliwością ich prowadzenia), 
•	opis metod pracy z dzieckiem/innym odbiorcą (zastosowane strategie profilaktyczne),
•	opis zakresu współpracy z rodzicami/opiekunami dziecka, 
•	efekty dotychczasowej realizacji programu (badanie ewaluacyjne jego skuteczności),
•	wskazanie kwalifikacji prowadzącego/prowadzących,
•	informację o autorze/autorach programu wraz z określeniem kwalifikacji.	
a.			uniwersalna		
		selektywna		
		wskazująca		

5.2.	Opis oddziaływań 
w zakresie socjoterapii:	Należy uwzględnić zajęcia/programy socjoterapii zgodne ze zdiagnozowanymi potrzebami grupy docelowej oraz założonymi celami projektu.	
4.1.		

6.	Rezultaty/korzyści realizacji projektu – sposób ewaluacji projektu
6.1.	Wskaźniki rezultatu realizacji projektu:	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające zadeklarowane w pkt. 2.3 oferty rezultaty projektu, 
w tym: 	
4.1.		wskaźniki liczbowe (np. liczba beneficjentów, liczba programów profilaktyki uzależnień itp.)  
	
4.1.		wskaźniki jakościowe (opisowe, np. rozszerzenie oferty oddziaływań opiekuńczych, rozwojowych, profilaktycznych itp.)

6.2.	Ewaluacja projektu:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji projektu.	
4.1.		

7.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
7.1.	Lokalne dokumenty programowe:	Należy wskazać konkretny/e dokument/y (gminny/e lub/i powiatowy/e – zależnie od zasięgu projektu) 
w jaki sposób projekt, w tym jego cele i działania wpisują się w realizację założeń programów lub/i strategii lokalnych lub/i powiatowych (np. gminnego programu rozwiązywania problemów uzależnień/przeciwdziałania narkomanii; powiatowej strategii rozwiązywania problemów społecznych).	
4.1.		

7.2.	Regionalne dokumenty programowe:	Program wojewódzki 
(aktywne łącze) 	Należy wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację programu/ów stosownie do zadania konkursowego.	
a.		Program przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020		
a.		Programu profilaktyki 
i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020		

8.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji projektu
8.1.	Zasoby lokalowe:	Należy podać na potrzeby realizacji projektu powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
a.		

8.2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji projektu 	
a.		

9.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów projektu wraz z informacjami 
na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach projektu.
9.1.	Liczba osób w zespole realizatorów projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy stanowiących wkład osobowy.	
4.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		
4.1.		w tym: liczba wolontariuszy:		

9.2.	Wykaz osób realizujących projekt – kadry realizującej poszczególne działania	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat)	

					

10.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu oraz zakres współpracy 
10.1.	Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji projektu	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja
o współpracy)	

					

11.	Harmonogram realizacji projektu (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań)
Lp.	Nazwa działania 
według szczegółowego opisu działań planowanych 
do realizacji ujętych w Części II pkt 4 i 5	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

12.	Informacje o wcześniejszej działalności (maksymalnie ostanie 3 lata) podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w Ogłoszeniu konkursu ofert.

	
Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację projektu:
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		 w ramach wolontariatu _,_ _ zł			
•	inne źródła: 	w tym:       	_,_ _		
•					

2.	Kosztorys projektu ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 10 do Ogłoszenia konkursu. 

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		jednostka miary	liczba jednostek	koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
I	Koszty merytoryczne:								
1									
2									
									
II	Koszty administracyjne:								
1									
2									
									
	Ogółem:					

3.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

................................................................................
                (pieczęć gminy/powiatu)

..................................................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y wójta/burmistrza/członków zarządu powiatu)

..................................................................................................................................
                                                                    (kontrasygnata skarbnika)
Załączniki:
Lp.	Wyszczególnienie
należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla podmiotu zgodnie 
§ 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu	

		

Część IV –  Oświadczenia oferenta składane na potrzeby konkursu ofert w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie profilaktyki problemów uzależnień w województwie śląskim w 2020 roku

........................................................
                  (pieczęć podmiotu)

1.	Oświadczenia osoby reprezentującej podmiot składający ofertę
         (Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:	

1.	
W stosunku do ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.	

2.	
Nie byłem(am) karany(a) ukarana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi.	

3.	
………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje 
się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym
i rzeczowym.	

4.	
Kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą pod nazwą. 

………………………………………………………………………………..………….……………….…… 
(nazwa własna projektu)
 i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.	

5.	

………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
Składająca/y niniejszą ofertę  

  nie zalega *)  	
Zalega *)	

z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne.
*) niepotrzebne skreślić	

					
(miejscowość)		(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	
					
				(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	
					
				(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

2.	Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (wypełnić właściwy wariant).   
      
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

1.	
Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)

nie będzie rozliczał/a podatku VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych 

przyznanych na projekt pn.: ……………..……………………………………………………………..……
                                                                                                (nazwa własna projektu)

dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został/y według wartości brutto.

2.	
Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
będzie rozliczał/a podatek VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych 

na projekt pn.: ……………..……………………………………………………………..……
                                                                                                (nazwa własna projektu)

dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. Kwota podatku VAT 
nie stanowi wkładu własnego Podmiotu.

					
(miejscowość)		(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

					
				(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

					
				(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

3.	Oświadczenie o zobowiązaniu do utrzymania działalności tworzonej placówki wsparcia dziennego dla dzieci i młodzieży (wypełniają wyłącznie gminy ubiegające się o dofinansowania zadania konkursowego nr 1).         

Oświadczenie 

Gmina ……………………………………… zobowiązuje się do utrzymania działalności placówki wsparcia dziennego dla dzieci i młodzieży utworzonej w ramach projektu pn. …………………………………………………………. przez okres co najmniej dwóch lat od momentu zakończenia jego realizacji, w przypadku w dofinansowania projektu z budżetu Województwa Śląskiego.

……………..…….…….  dnia ………….…. r. 		………..………………………………………
          miejscowość                 				       Wójt/Burmistrz Gminy, imię, nazwisko

                                                                  		………..………………………………………
					                                               Skarbnik Gminy, imię, nazwisko