WZÓR KARTY OCENY ZADANIA
ZGŁOSZONEGO DO MARSZAŁKOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO	

ETAP I 
WERYFIKACJA FORMALNA	
Wypełnia komórka organizacyjna koordynująca zadanie (wiodąca). W przypadku negatywnej weryfikacji formalnej nie wypełnia się etapu II tj. weryfikacji prawno-technicznej (merytorycznej)

1. KOD ZADANIA		

2. TYTUŁ ZADANIA	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	
3. ZASIĘG ZADANIA	
	A.	Zadanie o zasięgu wojewódzkim		B.	Zadanie o zasięgu podregionalnym	
A.	Wypełnić tylko w przypadku zadania o zasięgu podregionalnym	
	Podregion obejmujący powiaty: bielski, cieszyński, żywiecki oraz miasto na prawach powiatu Bielsko-Biała	
	Podregion obejmujący powiaty: bieruńsko-lędziński, pszczyński oraz miasta na prawach powiatu: Katowice, Mysłowice, Tychy	
	Podregion obejmujący powiaty: mikołowski, raciborski, rybnicki, wodzisławski oraz miasta na prawach powiatu: Jastrzębie Zdrój, Rybnik, Żory	
	Podregion obejmujący powiaty: gliwicki, lubliniecki, tarnogórski oraz miasta na prawach powiatu: Bytom, Gliwice	
	Podregion obejmujący miasta na prawach powiatu: Chorzów, Piekary Śląskie, Ruda Śląska, Siemianowice Śląskie, Świętochłowice, Zabrze	
	Podregion obejmujący powiaty: częstochowski, kłobucki, myszkowski oraz miasto na prawach powiatu Częstochowa	
	Podregion obejmujący powiaty: powiaty będziński, zawierciański oraz miasta na prawach powiatu Dąbrowa Górnicza, Jaworzno, Sosnowiec	

4. ZADANIE ZOSTAŁO ZGŁOSZONE NA PRAWIDŁOWYM FORMULARZU	
	A.	TAK		B.	NIE	
5. FORMULARZ WPŁYNĄŁ W TERMINIE ZGODNYM Z HARMONOGRAMEM	
	A.	TAK		B.	NIE	
6.  WSZYSTKIE OBOWIĄZKOWE POLA FORMULARZA ZOSTAŁY WYPEŁNIONE	
	A.	TAK		B.	NIE	
7. DO FORMULARZA ZAŁĄCZONA ZOSTAŁA KOMPLETNA I PRAWIDŁOWO WYPEŁNIONA LISTA POPARCIA 	
	A.	TAK		B.	NIE	
8.  W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ZADANIA O CHARAKTERZE INWESTYCYJNYM I/LUB INFRASTRUKTURALNYM PODANO SZCZEGÓŁOWĄ LOKALIZACJĘ ZADANIA 	
	A.	   TAK		B.	   NIE	
9.  W PRZYPADKU, GDY WSKAZANO SZCZEGÓŁOWĄ LOKALIZACJĘ ZADANIA, DO FORMULARZA ZOSTAŁA DOŁĄCZONA ZGODA  WŁADAJĄCEGO OBIEKTEM/TERENEM NA REALIZACJĘ ZADANIA (nie dotyczy zadań z zakresu inwestycji drogowych)	
	A.	TAK		B.	NIE	
10. SZACUNKOWY KOSZT REALIZACJI ZADANIA JEST ZGODNY Z LIMITAMI OKREŚLONYMI W REGULAMINIE	
	A.	TAK		B.	NIE	
11.  Roczne koszty utrzymania zrealizowanego zadania NIE PRZEKRACZAJą LIMITU OKREŚLONEGO W REGULAMINIE	
	A.	TAK		B.	NIE	

UWAGI…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……………

PODSUMOWANIE ETAPU I WERYFIKACJI FORMALNEJ	
ZADANIE UZYSKAŁO POZYTYWNĄ OCENĘ I ZOSTANIE PRZEKAZANIE DO KOLEJNEGO ETAPU WERYFIKACJI	
	A.	TAK		B.	NIE*	
*UZASADNIENIE ODRZUCENIA WNIOSKU (wypełnić jeżeli dotyczy)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………………………………….

NAZWA KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO, DO KTÓREJ PRZEKAZANO ZGŁOSZONE ZADANIE [wypełnia komórka organizacyjna koordynująca zadanie (wiodąca)]:	

…………………………………………………………………………………………………………….…	
PRZEKAZANO DNIA:			

……………………………………………………..
(podpis przekazującego)	

……………………………………………………..
(podpis odbierającego)	

ETAP II 
WERYFIKACJA PRAWNO-TECHNICZNA	
Wypełnia komórka organizacyjna, do której kompetencji należy zgłoszone zadanie. Zakreślenie co najmniej jednego pola oznaczonego* jest równoznaczne z negatywną oceną oraz niedopuszczeniem do głosowania. 

12. KOD ZADANIA		

13. TYTUŁ ZADANIA	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	

14. Miejsce realizacji zadania	
POWIATY:		
MIASTO(A)/GMINA(Y):		
15. Szczegółowa lokalizacja zadania (zweryfikować nr działki jeśli dotyczy)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	
16. Nazwa władającego (pełna nazwa i dane kontaktowe):		
17. Czy dołączona zgoda władającego obiektem/TERENEM na realizację zadania jest adekwatna do zakresu i przedmiotu zadania (w przypadku podania szczegółowej lokalizacji – z wyłączeniem projektów drogowych)?	
	A.	TAK		B.	NIE*	
UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
18. czy zadanie o charakterze inwestycyjnym i/lub infrastrukturalnym realizowane jest na mieniu Województwa?	
	
A.	TAK	
	
B.	NIE*	
	
C.	NIE DOTYCZY	

UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

19. CZY ZADANIE JEST ZGODNE Z KOMPETENCJAMI i ZADANIAMI WOJEWÓDZTWA?	
	A.	TAK		B.	NIE*	
*UZASADNIENIE	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

20. Zakres rzeczowy zadania jest objęty innym zadaniem planowanym do realizacji przez Województwo w roku bieżącym, przyszłym lub latach następnych (należy wskazać zadanie, które obejmuje zakres rzeczowy wnioskowanego zadania)	
	D.	TAK		E.	NIE		F.	NIE DOTYCZY	
UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	
21. Czy objęcie innym zadaniem uniemożliwia realizację zgłoszonego zadania (w przypadku zaznaczenia TAK w pkt 20)?	
	A.	TAK*		B.	NIE		C.	NIE DOTYCZY	
* UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

22. Wobec terenu objętego wnioskowanym zadaniem toczy się postępowanie, którego stroną jest województwo lub wojewódzka jednostka organizacyjna	
	A.	TAK*		B.	NIE		C.	NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	
23. ZADANIE JEST ZGODNE Z MIEJSCOWym planem zagospodarowania przestrzennego	
	A.	TAK		B.	NIE*		C.	NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

24. ZNANE są INNE UWARUNKOWANIA TECHNICZNE, PRZYRODNICZE, PRZESTRZENNE, SPOŁECZNE, KTÓRE UNIEMOŻLIWIAJĄ REALIZACJĘ WNIOSKOWANEGO ZADANIA	
	A.	TAK*		B.	 NIE		C.	NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

25. ZADANIE MOŻLIWE DO ZREALIZOWANIA W JEDNYM ROKU BUDŻETOWYM	
	A.	TAK		B.	 NIE*		C.	NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
26. Zgłaszane zadaniE nie dotyczy:
a) wykonania wyłącznie dokumentacji projektowej;
b) wykonania jednego z etapów realizacji zadania, które w kolejnych latach będzie
wymagało wykonania dalszych etapów;
c) organizacji kolejnej edycji wydarzenia cyklicznego;
D) realizacji zadań stanowiących zadania własne gminy lub wykonywanych na majątku gminy;
E) działań sprzecznych ze strategiami lub programami Województwa;
F) działań uznawanych powszechnie za społecznie naganne lub obraźliwe.	
	A.	TAK 		 NIE*	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

27. PROPONOWANY TRYB REALIZACJI ZADANIA (np. otwarty konkurs ofert, przetarg, dotacja dla jednostki, zlecenie)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….	

28. ZWERYFIKOWANY KOSZT ZADANIA JEST:	

	A.	równy z kosztem wskazanym w pierwotnie złożonym formularzU
	
	B.	niższy niż koszt wskazany w pierwotnie złożonym formularzu, ale mieszczący się w kwocie przeznaczonej na realizację zadań o określonym zasięgu 	
	C.	wyższy niż koszt wskazany w pierwotnie złożonym formularzu, ale mieszczący się w kwocie przeznaczonej na realizację zadań o określonym zasięgu	
	D.	niższy niż kwota minimalna przeznaczona na realizację zadań o określonym zasięgu*	
	E.	WYŻSZY NIŻ KWOTA MAKSYMALNA PRZEZNACZONA NA REALIZACJĘ ZADAŃ O OKREŚLONYM ZASIĘGU*	

W PRZYPADKU ZAZNACZENIA A., B., C. – OCENA POZYTYWNA, 
W PRZYPADKU ZAZNACZENIA B.,C. - NALEŻY PODAĆ ZWERYFIKOWANY SZACUNKOWY KOSZT REALIZACJI ZADANIA (ZMIANA KOSZTU WYMAGA MODYFIKACJI WNIOSKU)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	

*W PRZYPADKU ZAZNACZENIA D., E. – OCENA NEGATYWNA, NALEŻY PODAĆ UZASADNIENIE	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….	

29. CZY ZADANIE ZAKŁADA KOSZTY UTRZYMANIA W KOLEJNYCH LATACH?	
	A.	TAK		B.	NIE	
30. W PRZYPADKU ZAZNACZENIA W PYT. 29 ODPOWIEDZI TAK NALEŻY WSKAZAĆ DYSPONENTA ODPOWIEDZIALNEGO ZA ZABEZPIECZENIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA KOSZTY UTRZYMANIA ZADANIA	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

31. ZweryfikowanY rocznY koszt UTRZYMANIA zrealizowanego zadania	
	A.	ZADANIE NIE GENERUJE ROCZNYCH KOSZTÓW UTRZYMANIA	
	B.	jest równY z kosztami wskazanymi w pierwotnie złożonym  formularzu	
	C.	jest niższY niż koszt wskazanY w pierwotnie złożonym formularzu	
	D.	jest wyższY niż koszt wskazanY w pierwotnie złożonym formularzu, ale mieszcząCY się w kwocie określonej w Regulaminie	
	E.	jest wyższY niż koszt wskazanY w złożonym formularzu, przekraczającY kwotę określoną w Regulaminie*	

W PRZYPADKU ZAZNACZENIA A., B., C., D. – OCENA POZYTYWNA, 
W PRZYPADKU ZAZNACZENIA C., D. – NALEŻY PODAĆ ZWERYFIKOWANY ROCZNY KOSZT UTRZYMANIA ZREALIZOWANEGO ZADANIA  (ZMIANA KOSZTU WYMAGA MODYFIKACJI WNIOSKU)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	

*W PRZYPADKU ZAZNACZENIA E. – OCENA NEGATYWNA, NALEŻY PODAĆ UZASADNIENIE	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

32. Analiza wnioskowanego zadania wymagała uzyskania dodatkowej opinii	
	A.	TAK		B.	NIE	

KOMÓRKA/JEDNOSTKA WSPÓŁPRACUJĄCA
 PRZY WERYFIKACJI ZADANIA		
REKOMENDACJA WYDANA PRZEZ KOMÓRKĘ/JEDNOSTKĘ WSPÓŁPRACUJĄCĄ	
	A.	POZYTYWNA		B.	NEGATYWNA	
UZASADNIENIE	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
PODPIS WYDAJĄCEGO OPINIĘ	

	

KOMÓRKA/JEDNOSTKA WSPÓŁPRACUJĄCA
PRZY WERYFIKACJI ZADANIA		
REKOMENDACJA WYDANA PRZEZ KOMÓRKĘ/JEDNOSTKĘ WSPÓŁPRACUJĄCĄ	
	C.	POZYTYWNA		D.	NEGATYWNA	
UZASADNIENIE 	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
PODPIS WYDAJĄCEGO OPINIĘ	

	

33. CZY ZADANIE ZOSTAŁO ZMODYFIKOWANE W TOKU WERYFIKACJI PRAWNO-TECHNICZNEJ?	
	A.	TAK		B.	NIE	
W PRZYPADKU ZAZNACZENIA TAK NALEŻY SKRÓTOWO OPISAĆ CHARAKTER ZMIAN W OSTATECZNEJ WERSJI WNIOSKU W STOSUNKU DO WERSJI PIERWOTNEJ. NALEŻY PODAĆ NUMER OSTATECZNIE ZWERYFIKOWANEJ WERSJI WNIOSKU 	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

WYNIK WERYFIKACJI WNIOSKOWANEGO ZADANIA	
Wypełnia komórka organizacyjna, do której kompetencji należy zgłoszone zadanie.
	Projekt zadania zgłoszonego do Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego Województwa śLĄSKIEGO został pozytywnie zweryfikowany oraz dopuszczony do głosowania	
	Projekt zadania zgłoszonego do Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego Województwa ŚLĄSKIEGO został negatywnie zweryfikowany*
	
*SZCZEGÓŁOWE UZASADNIENIE (wypełnić w przypadku weryfikacji negatywnej, podlega publikacji)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….	

……………………………………………………..
(podpis sporządzającego)	

……………………………………………………..
(podpis akceptującego)	

OSTATECZNA AKCEPTACJA	
Wypełnia Dyrektor komórki organizacyjnej koordynującej zadanie (wiodącej)