Deklaracja wekslowa

zawarta w ........................................... dnia ................................................... pomiędzy …………………………. zwanym dalej Remitentem, a ………………………, zwanym dalej Wystawcą weksla.

§ 1

Porozumienie to reguluje sposób w jaki Remitent wypełni weksel własny niezupełny w chwili 
wystawienia (weksel własny in blanco) wystawiony na zabezpieczenie sumy wierzytelności 
powstałej w wyniku umowy: ………………………………….. 
zawartej w Katowicach dnia ………………………………… pomiędzy 
Remitentem a Wystawcą weksla wraz z późniejszymi aneksami. I tak:
Remitent ma prawo wpisać sumę wekslową w wysokości zobowiązania wynikającego  
z ww. umowy pomniejszonego odpowiednio o wpłaty dokonane na poczet tego zobowiązania, oraz powiększonego o odsetki umowne należne w dacie płatności weksla;
Remitent jako dzień płatności weksla wpisze dzień następujący po 14 dniach od daty wymagalności wierzytelności z tytułu ww. umowy;
Remitent jako miejsce płatności wpisze miejsce swojej siedziby (miejsca zamieszkania) właściwej w dniu płatności weksla;
Remitent  w miejsce osoby, na której rzecz ma nastąpić zapłata wpisze siebie;
Remitent jako dzień wystawienia weksla wpisze dzień następujący po dniu wymagalności wierzytelności z tytułu ww. umowy.

§ 2

Wystawca weksla na blankiecie wekslowym złoży swój podpis oraz wpisze miejsce wystawienia weksla.

§ 3

W przypadku gdy Wystawca weksla spłaci Remitentowi cała sumę wierzytelności z tytułu umowy, o której mowa w § 1 niniejszego Porozumienia w dniu, w którym stanie się ona wymagalna Remitent zwróci Wystawcy weksla weksel, o którym mowa w  § 1 niniejszego Porozumienia.

§ 4

W sprawach nieuregulowanych co do weksla stosuje się przepisy Prawa wekslowego, 
w sprawach dotyczących niniejszej umowy stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego i Prawa Wekslowego.

    .....................................................                     .....................................................
                      Remitent                                                         Wystawca weksla