………………………………
       Miejscowość, Data

Oświadczenie 
Oferenta dotyczące zaległości we wpłatach obowiązkowych 
na PFRON

Oferent: ……………..……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
(pełna nazwa i adres Oferenta)

Oświadcza, iż nie posiada/posiada* zaległości we wpłatach obowiązkowych 
na PFRON.

*niepotrzebne skreślić

……. …………………………………………..
Data, pieczęć i podpis osoby 
upoważnionej do reprezentacji Oferenta

Niniejsze oświadczenia składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 
§1 Kodeksu Karnego – „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód 
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.” – (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 383 z późn. zm.)