Załącznik nr 1 do Ogłoszenia otwartego konkursu ofert

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, 
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. 
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE 
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
    do którego jest adresowana oferta 	ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO	
2. Rodzaj zadania publicznego	Otwarty konkurs ofert na realizację w 2020 r. zadania w ramach I edycji Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego pn. Mali „Wielcy” Odkrywcy	

II. Dane oferenta(-tów) 

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	

	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 	

	

III. Opis zadania

1. Tytuł zadania publicznego	Mali „Wielcy” Odkrywcy	
2. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia	 01.05.2020	Data
zakończenia	31.12.2020	
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	

	
4. Plan i harmonogram działań na rok: 2020
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
	Nazwa działania	Opis	
Grupa docelowa 	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy	

   1	Nazwa działania 1		 	 	Nie dotyczy	
2	Nazwa działania 2			
	Nie dotyczy	

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego 
Należy opisać:
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			

IV.	Charakterystyka oferenta

1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	

	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	

	

V.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt jednostkowy 
[PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	2020 r.	
I.	Koszty realizacji działań		
I.1.	Działanie 1	 			 	 	
I.1.1.	Koszt 1 	 	 	 	 	 	
I.1.2.	Koszt 2 	 	 	 	 	 	
I.2.	Działanie 2	 					
I.2.1.	Koszt 1						
I.2.2.	Koszt 2						
…	…						
Suma kosztów realizacji zadania	 	 	
II.	Koszty administracyjne		
II.1.	Koszt 1						
II.2.	Koszt 2						
…	…						
Suma kosztów administracyjnych			
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania			

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania		100	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty			
3.	Wkład własny	Nie dotyczy	Nie dotyczy	
3.1.	Wkład własny finansowy	Nie dotyczy	Nie dotyczy	
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)	Nie dotyczy	Nie dotyczy	
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania	Nie dotyczy	Nie dotyczy	

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem	2020 r.	
1.	Oferent 1			
2.	Oferent 2			
3.	Oferent 3			
	…			
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania			

VI.	Inne informacje

1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	

	

VII.	Oświadczenia

Oświadczam(-my), że:

1)	Proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego 
oferenta(-tów);
2)  Pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	Oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)   Oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	Dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	Wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym 
i faktycznym;
7)	W zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Powierzenie przetwarzania danych osobowych będzie zgodne z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1 ze zm.) od dnia jego wejścia w życie, jak również zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi ww. rozporządzenie;
8)	Reprezentowany przeze mnie podmiot nie będzie/będzie* rozliczał podatku/podatek* VAT za usługi lub dostawy opłacone z dotacji przyznanej z budżetu Samorządu Województwa Śląskiego, dlatego kosztorys został wykonany w kosztach netto/brutto*;
9)	Oferent składający niniejszą ofertę nie ma/ma* wymagalnych zobowiązań finansowych wobec innych podmiotów, które 
w przypadku zajęć komorniczych mogą uniemożliwić lub znacząco utrudnić prowadzenie zadania;
10)	Oferent składający niniejszą ofertę dopuści do realizacji zadania, w szczególności do pracy z dziećmi oraz do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi wyłącznie osoby, których dane nie widnieją w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym, zgodnie z art. 21 ustawy z dnia 16 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (Dz. U. z 2019r. poz. 1820). Z każdorazowo przeprowadzonej weryfikacji sporządzona zostanie informacja pisemna.

.................................................................                                                        Data ........................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy 
osób upoważnionych do składania oświadczeń 
woli w imieniu oferentów)