Załącznik nr 3
     do Zasad naboru wniosków

SPRAWOZDANIE  (wzór)
z wykonania zadania pod nazwą:

…………………………………………………………………………………………………………
w okresie od .................................. do.....................................
określonego w umowie nr ...........................
zawartej w dniu ...................
pomiędzy 
WOJEWÓDZTWEM ŚLĄSKIM
                 
a
 ..................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu)
w ramach realizacji:
Programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020 lub Programu przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020 (niepotrzebne usunąć)

Część I . Sprawozdanie merytoryczne

1. Szczegółowy opis zrealizowanych zadań (należy wskazać zarówno sposób, jak i terminy przeprowadzenia procedur umożliwiających realizację zadania przez podmiot leczniczy po zawarciu umowy dotacyjnej, sposób wykonania robót lub zakupów będących przedmiotem umowy).

2. Informacje o beneficjentach działania (liczebność i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy, np. miejsce zamieszkania, wiek, płeć, status materialny).

	

3. Wymierne rezultaty realizacji zadania.

	

4. Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej).

	

5. Oświadczenie dotyczące wysokości współczynnika Pn, uwzględniającego przychody podmiotu leczniczego uzyskane w 2020 roku (należy przedstawić wyliczenie wysokości środków publicznych związanych z realizowanym zadaniem, zgodnie z zapisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2020 r., poz. 295).

Część II. Sprawozdanie finansowe

A. Informacja o wydatkach poniesionych przy realizacji zadania

Całkowity koszt zadania w okresie sprawozdawczym 
(w zł)	

	w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji (w zł)	

	w tym środki własne (oferta)				
1. Kosztorys ze względu na typ kosztów (w zł)
Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich realizacji	Całość zadania	
		koszt całkowity	w tym z dotacji	

	

			
Łącznie			

2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło	Całość zadania	
	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji			
Finanse własne			
Inni sponsorzy –  jacy ?
Na jakiej podstawie?			
Ogółem:		100%	
 
Informacja o odsetkach (np. czy podmiot uzyskał odsetki, w jaki sposób wykorzystał uzyskane odsetki, a jeśli zostały zwrócone, to wskazać kwotę i datę zwrotu):
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Zestawienie faktur (rachunków)
Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota 
(w zł)	W tym ze środków pochodzących z dotacji
 (w zł)	Termin zapłaty	

	
							
Łącznie				

C. Podsumowanie realizacji budżetu

Ogólna kwota realizacji zadania

Kwota dotacji określona w umowie					

Przekazana łączna kwota dotacji			

Poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji

Niewykorzystana kwota dotacji

Kwota uzyskanych odsetek 

Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań

Część III. Dodatkowe informacje

Załączniki:
1.	............................................................................
2.	............................................................................
3.	............................................................................

Oświadczam/my, że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym 
i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych.

....................................................
(pieczęć podmiotu)
	.....................................................
(pieczęć i podpis osoby upoważnionej lub podpisy
 osób upoważnionych do składania
 oświadczeń woli w imieniu  podmiotu)	
                  
Informacje dodatkowe	

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym 
w przewidzianym w umowie o dotację terminie na adres Regionalnego Ośrodka Polityki  Społecznej Województwa Śląskiego, ul. Modelarska 10, 40-142 Katowice.

Adnotacje urzędowe ( nie wypełniać )