Załącznik nr 1 do Ogłoszenia naboru przedstawicieli organizacji pozarządowych do komisji konkursowej oceniającej oferty złożone w ramach otwartego konkursu ofert na realizację zadania w ramach I edycji Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego pn. 
•	Mobilna Poradnia Ekologiczna,
•	Koncertowa Ekologia
Formularz zgłoszeniowy 
osoby ubiegającej się o udział w pracach komisji konkursowej oceniającej oferty złożone w ramach otwartego konkursu ofert na realizację zadań w ramach I edycji Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego pn.:
•	Mobilna Poradnia Ekologiczna,
•	Koncertowa Ekologia.
Organizacja zgłaszająca	
Nazwa:
Adres:
Osoba do kontaktu (telefon, mail):	
Osoba zgłaszana przez organizację	
Imię i nazwisko:
Telefon:
mail:	
Doświadczenie osoby zgłaszanej w ocenie ofert/projektów/wniosków konkursowych	

	
Kwalifikacje, doświadczenie oraz znajomość przez osobę zgłaszaną problematyki związanej z tematyką konkursu 	

	
Doświadczenie osoby zgłaszanej we współpracy ze środowiskiem organizacji pozarządowych	

	

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych 
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, że: 
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl.
2)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl.
3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach:
a)	realizacji zadań wynikających z udziału w pracach komisji konkursowej, dokonującej oceny merytorycznej ofert złożonych w ramach ogłoszonego konkursu,
b)	archiwizacji dokumentacji.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia), wynikający z:
•	ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (w szczególności dział II, rozdział 2);
•	ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie województwa (art. 14);
•	ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia).
4)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi w zakresie prowadzonej korespondencji, podmiotom realizującym archiwizację, podmiotom zapewniającym obsługę bankową oraz teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego, w tym dostawcom systemów informatycznych i usług IT.
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu.
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane nie krócej niż przez okres 5 lat (w zakresie wskazanym w pkt 3 lit. a) lub 10 lat (w zakresie wskazanym w pkt 3 lit. b) od zakończenia sprawy, zgodnie z przepisami dotyczącymi archiwizacji, instrukcji kancelaryjnej i archiwalnej.
Po upływie tych okresów akta sprawy będą podlegać ekspertyzie ze względu na ich charakter, treść i znaczenie. Na tej podstawie nastąpić może zmiana okresu przechowywania dokumentacji, włącznie z uznaniem jej za materiały podlegające wieczystemu przechowywaniu w Archiwum Państwowym.
6)	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7)	Podanie danych osobowych jest warunkiem udziału w pracach komisji konkursowej. Jest Pani/Pan zobowiązana do podania danych osobowych, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udziału w pracach komisji konkursowej.
8)	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 rozporządzenia.

Wyrażam zgodę na udział w pracach komisji konkursowej oceniającej merytorycznie oferty złożone w ramach otwartego konkursu ofert na realizację zadania w ramach I edycji Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego pn.:
•	Mobilna Poradnia Ekologiczna,
•	Koncertowa Ekologia

.............................................................
         data i podpis kandydata/-tki

....................................................................................
data i podpis przedstawiciela organizacji zgłaszającej