Załącznik nr 1 
do Ogłoszenia Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień województwie śląskim w 2020 roku – Wzór formularza oferty 

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Oferta realizacji zadania konkursowego 

w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego 

Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień województwie śląskim w 2020 roku 

Zadanie konkursowe nr		Nazwa zadania konkursowego:	

	
Działanie nr:		Tytuł działania:	

	
Nazwa oferenta:		
Nazwa własna projektu:
(nie więcej niż 30 znaków)		
Miejsce realizacji projektu:		
Okres realizacji projektu:	od   dd.mm.2020 roku    do    dd.mm.2020 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych:
(w pełnych złotych)	______________ zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – informacje o oferencie
1.	Dane adresowe i kontaktowe oferenta
1.1.	Pełna nazwa oferenta:	Zgodnie z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim	
1.1.			

1.2.	Forma prawna:		

1.3.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, innym rejestrze lub ewidencji:		

1.4.	Data wpisu, rejestracji lub utworzenia:		

1.5.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	

1.6.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	

1.7.	Dokładny adres siedziby oferenta:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.8.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.9.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania oferenta:	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		

1.10.	Numer/y telefonu :		1.11.	Numer faxu:		

1.12.	Adres/y e-mail:		1.13.	WWW:		

1.14.	Osoby uprawnione/ upoważnione do składania wyjaśnień dotyczących oferty:
(zgodnie ze statutem oferenta i stosownym rejestrem)	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
	W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
1.15.	Placówka bezpośrednio realizująca zadanie:
(zgodnie ze statutem oferenta lub/i stosownym rejestrem)	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.			Gmina:		
1.1.			Powiat:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		

2.	Działalność oferenta
2.1.	Zakres działalności statutowej oferenta:		

2.2.	Przedmiot działalności gospodarczej oferenta:		

3.	Konto bankowe oferenta
3.1.	Nazwa banku:	 	

3.2.	Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe:		

Część II – opis projektu oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (diagnoza problemu)
1.1.	Diagnoza problemu – krótka analiza zawierająca opis potrzeb stosownie do potrzeb zadania konkursowego: 
(stan faktyczny, krótko, konkretnie o tym, co jest potrzebne/konieczne)	1.2.	Uzasadnienie konieczności realizacji projektu:
 (dlaczego jest konieczne)	

	

	

1.3.	Miejsce wykonania zadania:	

2.	Zakładane cele projektu 
2.1.	Cel główny projektu:
(cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania)	2.2.	Cele szczegółowe projektu: 
(cele powinny umożliwiać realizację celu głównego; opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja projektu przyczyni się do osiągniecia jego celu)	2.3.	Zakładane rezultaty projektu: 
(określenie rezultatów projektu oraz ich wpływu na realizację celu projektu 
z uwzględnieniem wymienionych
w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów projektu konkursowego;
wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia planowanych rezultatów 
w kontekście planowanych działań
i zasobów oferenta)	

	

	

	

2.1.	Zasięg projektu:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Właściwe Zaznacz „X”	Zasięg 	Wymienić właściwy/e obszary.
Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
1.1.			Lokalny 
(jedna gmina)		
		Ponadlokalny 
(co najmniej dwie gminy)		
		Powiatowy 
(cały powiat)		
		Ponad powiatowy 
(co najmniej dwa powiaty)		
		Regionalny 
(województwo śląskie)		
		Ponadregionalny 
(co najmniej dwa regiony, w tym województwo śląskie)		

3.	Opis adresatów projektu (grup/y docelowych/ej)
3.1.	Charakterystyka grupy docelowej projektu, ich liczba:	Wyszczególnienie:	Liczba osób	Łącznie	
		wg wieku  		
		do 9 	10-14 	15-18 	19-34 	od 35 		
	Osoby zagrożone uzależnieniem od narkotyków							
	Osoby używające narkotyków okazjonalnie							
	Użytkownicy problemowi							
	Osoby uzależnione od narkotyków							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od narkotyków							
	Osoby dorosłe z grup ryzyka							
	Osoby zagrożone uzależnieniem od alkoholu							
	Osoby uzależnione od alkoholu							
	Osoby współuzależnione							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od alkoholu							
	Osoby doświadczające przemocy w rodzinie							
	Osoby stosujące przemoc w rodzinie							
	Rodzice/opiekunowie							
	Osoby ze środowiska abstynenckiego							
	Dzieci i młodzież							
	Osoby działające na rzecz przeciwdziałania narkomanii							
	Osoby działające na rzecz rozwiązywania problemów alkoholowych							
	Liczba beneficjentów ogółem
(należy podać rzeczywistą liczbę beneficjentów, tzn. każdą osobę policzyć tylko 1 raz) 		
	Liczba rodzin objętych projektem		
	Podmioty publiczne objęte projektem, 
proszę wymienić			
	Podmioty niepubliczne objęte projektem, 
proszę wymienić			
	Inne, 
proszę wymienić
			
	Uwagi:	

3.2.	Rekrutacja beneficjentów, w tym:	
a)	Kryteria udziału w projekcie:	b)	Sposób rekrutacji beneficjentów 
(gdzie i jakie działania):	

	

	

4.	Szczegółowy opis sposobu realizacji projektu
Lp.	4.1.	Działania – szczegółowy ich opis:

Opis ma być zgodny z harmonogramem działań 
i kosztorysem oraz powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz 
z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań.	4.2.	Uzasadnienie planowanych działań: 

•	Wykazać adekwatność działań będących odpowiedzią 
na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele zadania. 
•	Uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych.	

			

			

5.	Oddziaływania profilaktyczne i socjoterapeutyczne.
Należy szczegółowo przedstawić program profilaktyki uzależnień od środków psychoaktywnych planowany do realizacji, uwzględniający wymogi określone w „Ogłoszeniu konkursu ofert”, nawet jeśli jest on ujęty w bazie programów „Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego”.
5.1.	Opis oddziaływań 
w zakresie profilaktyki uzależnień:	Właściwe oznaczyć „X”
	Poziom profilaktyki	Oddziaływania profilaktyczne obligatoryjnie powinny być dostosowane do specyfiki grupy docelowej, zidentyfikowanego problemu społecznego oraz założonych celów projektu. 
Opis, powinien zawierać: 
•	podstawy/założenia naukowe (w oparciu o którą/e teorię/e został opracowany),
•	określenie grupy odbiorców oraz wieku i potrzeb odbiorców (diagnoza, sposób wyboru odbiorców, czynniki chroniące, czynniki ryzyka),
•	opis wdrażania programu (wskazanie rodzaju zajęć dydaktycznych i liczby godzin wraz
z częstotliwością ich prowadzenia), 
•	opis metod pracy z dzieckiem/innym odbiorcą (zastosowane strategie profilaktyczne),
•	opis zakresu współpracy z rodzicami/opiekunami dziecka, 
•	efekty dotychczasowej realizacji programu (badanie ewaluacyjne jego skuteczności),
•	wskazanie kwalifikacji prowadzącego/prowadzących,
•	informację o autorze/autorach programu wraz z określeniem kwalifikacji.	
1.1.			uniwersalna		
		selektywna		
		wskazująca		

5.2.	Opis oddziaływań 
w zakresie socjoterapii:	Należy uwzględnić zajęcia/programy socjoterapii zgodne ze zdiagnozowanymi potrzebami grupy docelowej oraz założonymi celami projektu.	
1.1.		

6.	Rezultaty/korzyści realizacji zadania – sposób ewaluacji projektu
6.1.	Wskaźniki rezultatu realizacji projektu:	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające zadeklarowane w pkt. 2.3 oferty rezultaty zadania, w tym:	
1.1.		wskaźniki liczbowe (np. liczba beneficjentów, programów profilaktyki uzależnień itp.):

1.1.		wskaźniki jakościowe (opisowe, np. rozszerzenie oferty oddziaływań edukacyjnych, profilaktycznych itp.):

6.2.	Ewaluacja projektu:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji projektu.	
1.1.			

7.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
7.1.	Lokalne dokumenty programowe:	Należy wskazać konkretny/e dokument/y (gminny/e lub/i powiatowy/e – zależnie od zasięgu projektu) w jaki sposób projekt, w tym jego cele i działania wpisują się w realizację założeń programów lub/i strategii lokalnych lub/i powiatowych (np. gminnego programu rozwiązywania problemów uzależnień/przeciwdziałania narkomanii; powiatowej strategii rozwiązywania problemów społecznych).	
1.1.		

7.2.	Regionalne dokumenty programowe:	Program wojewódzki 
(aktywne łącze) 	Należy wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację programu stosownie do zadania konkursowego.	
1.1.		Program przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020		
1.1.		Programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020		

8.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji projektu
8.1.	Zasoby lokalowe:	Należy podać na potrzeby realizacji projektu powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
1.1.		

8.2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji projektu. 	
1.1.		

9.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów zadania wraz z informacjami 
na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach projektu.
9.1.	Liczba osób w zespole realizatorów projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy lub/i liczby osób pracujących społecznie stanowiących wkład osobowy.	
1.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		
1.1.		w tym:	liczba wolontariuszy:		
1.1.			liczba osób pracujących społecznie:		

9.2.	Wykaz osób realizujących projekt – kadry realizującej poszczególne działania.	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat, praca społeczna)	

					

10.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu oraz zakres współpracy.
10.1.	 Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji zadania.	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja o współpracy)	

					

11.	Harmonogram realizacji projektu (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań).
Lp.	Nazwa działania 
Hasłowo – według szczegółowego opisu działań planowanych 
do realizacji ujętych w Części II pkt 4	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

12.	Informacje o wcześniejszej działalności (maksymalnie ostanie 3 lata) podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w ogłoszeniu Konkursu ofert.

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację projektu:
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.  w ramach wolontariatu _,_ _ zł
2.  w ramach pracy społecznej członków podmiotu _,_ _ zł			
•	inni sponsorzy publiczni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			
•	inni sponsorzy prywatni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			
2.	Kosztorys projektu ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 11 pkt. 11.3 Ogłoszenia konkursu. 

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		Jednostka miary	Liczba jednostek	Koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
I	Koszty merytoryczne:								
1									
2									
									
II	Koszty administracyjne:								
1									
2									
									
	Ogółem:					

3.	Struktura procentowa planowanych wydatków z wnioskowanych środków finansowych  
Koszty administracyjne planowane do wydatkowania z wnioskowanych środków finansowych w kwocie
_ _, _ _ zł stanowi _ _ % kwoty wnioskowanych środków finansowych.	

4.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

........................................................
               (pieczęć podmiotu)

........................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y osoby/osób reprezentującej/ych podmiot)

Załączniki do oferty:
Lp.	Wyszczególnienie
należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla podmiotu zgodnie 
§ 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu	

		

Część IV –  Oświadczenia oferenta składane na potrzeby konkursu ofert w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego Konkursu ofert na realizację zadań w zakresie profilaktyki 
i rozwiązywania problemów uzależnień w województwie śląskim w 2020 roku

........................................................
                  (pieczęć podmiotu)

1.	Oświadczenia osoby reprezentującej podmiot składający ofertę
         (Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie)
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:	

1.	
W stosunku do ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.	

2.	
Nie byłem(am) karany(a) ukarana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi.	

3.	
………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje 
się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym
i rzeczowym.	

4.	
Kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą pod nazwą. 

………………………………………………………………………………..………….……………….…… 
(nazwa własna projektu)
 i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł.	

5.	

………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
Składająca/e niniejszą ofertę  

  nie zalega *)  	
Zalega *)	

z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne.

*) niepotrzebne skreślić	

					
(miejscowość)		(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

					
				(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

2.	Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (wypełnić właściwy wariant).         
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia	

1.	
Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)

nie będzie rozliczał/a podatku VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych 

przyznanych na projekt pn.: ……………..……………………………………………………………..……
                                                                                                (nazwa własna projektu)

dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został/y według wartości brutto.

2.	
Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………… 
(nazwa oferenta)
będzie rozliczał/a podatek VAT za towary i usługi opłacone ze środków finansowych przyznanych 

na projekt pn.: ……………..……………………………………………………………..……
                                                                                                (nazwa własna projektu)

dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. Kwota podatku VAT 
nie stanowi wkładu własnego Podmiotu.

					
(miejscowość)		(data)		(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)	

					
				(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu składającego ofertę)