Załącznik nr 1
do Zasad udzielania pomocy finansowej 
w formie dotacji celowej w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2020 roku

          Wniosek o pomoc finansową 
w Marszałkowskim Konkursie
„Inicjatywa Sołecka” w 2020 roku.

………………………………………………..				………………………………………………..
Pieczęć								Pieczęć
Urzędu Marszałkowskiego 						Departamentu Terenów Wiejskich
Województwa Śląskiego 							
Departament  Organizacji Urzędu 					

ZNAK SPRAWY DEPARTAMENTU TERENÓW WIEJSKICH 
………………………………………………………………...…………………………………….

1.DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC FINANSOWĄ 

1.1	Nazwa Gminy
...................................................................... 
NIP:.....................................................................REGON:.............................................
1.2	Powiat: ………..………...................................
1.3	Adres (siedziba gminy) 
Ulica:....................................................................................................................
Poczta:……..........................................................................................................
Telefon ..............................
e-mail: ...............................
1.4	Nazwa sołectwa…………………………………………… ………………………………….
1.5	Dane osoby uprawnionej do kontaktu:
Imię:.......................................................Nazwisko: ……......................................
Telefon do bezpośredniego kontaktu: …….......................................
e-mail: ...................................................
2. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
2.1	Czy w gminie jest utworzony fundusz sołecki na 2020 rok 
TAK     /    NIE
2.2	Wysokość funduszu sołeckiego gminy na 2020 rok …………………………………………………………………………………………………

 3. INFORMACJE DOTYCZĄCE OPERACJI:

3.1	Nazwa zadania:
.........................................................................................................……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..……….
3.2	Opis i zakres planowanego zadania:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Planowana data realizacji zadania (dotyczy organizacji, warsztatów, spotkań)* :
.......................................................................................................................................

Zakres planowanego zadania:
Lp.	
Planowany wydatek poniesiony 
w ramach realizacji zadania 
(należy wyszczególnić rodzaj/ nazwę towaru lub usługi, które zostaną poniesione w ramach zadania) *	Kwota kosztu kwalifikowalnego	Kwota kosztu niekwalifikowalnego	
1.	
			
2.	
			
3.	
			
RAZEM	

* UWAGA:
—  na etapie rozliczania:  do kosztów kwalifikowanych nie zalicza się kosztów niewyszczególnionych w zakresie planowanego zadania
— jeżeli zadanie dotyczy organizacji  warsztatów lub spotkań w ramach zadania nie ma możliwości zakupu sprzętu lub wyposażenia 
np. ławek, sceny, podestu, nagłośnienia. Zakup ww. sprzętów jest zadaniem odrębnym dotyczącym wyposażenia np. świetlic. 

4.DANE FINANSOWE DOTYCZĄCE REALIZACJI OPERACJI:
Montaż finansowy realizacji zadania:

4.1	szacunkowy koszt całkowity realizacji zadania brutto 
(całkowita wartość zadania wraz z kosztami niekwalifikowalnymi w zł) ………………………………………………………......................................................
4.2	szacunkowy koszt kwalifikowalny realizacji zadania brutto (zł) ………………………………………………………......................................................
4.3	szacunkowy koszt niekwalifikowalny realizacji zadania brutto (zł)
……………………………………………………………………………………………….
4.4	własne środki finansowe gminy przeznaczone na realizację zadania (zł)
……………………………………………….. …………….….…………………………...
4.5	wysokość wnioskowanej pomocy finansowej (koszty kwalifikowalne) ze środków budżetu Województwa Śląskiego na realizację zadania (zł) z podziałem ma wydatki bieżące i majątkowe 
……………………………………………………………………………………………….
w tym:
- wydatek bieżący………………..………………………………………………………
- wydatek majątkowy……………………………………………………………………
* UWAGA: 
— minimalna szacunkowa kwota pomocy dla: 
1)	zadań inwestycyjnych - 10.000,00 zł
2)	zadań bieżących - 6.000,00 zł 
— refundacja kosztów będzie wypłacana tylko do wysokości deklarowanego rodzaju wydatku wskazanego we wniosku o pomoc.

4.6	wskaźnik procentowy wysokości wnioskowanej pomocy finansowej ze środków budżetu Województwa Śląskiego w odniesieniu do kosztu kwalifikowalnego realizacji zadania brutto podany w (%)
…………………………………………….....................................................................
4.7	informacja o numerze rachunku bankowego Gminy, na który ma zostać przekazana pomoc finansowa:

…………………………………………………………………………………………………. 
Nr rachunku bankowego

………………………………………………………………………………………………......
Nazwa banku

………………………………………………………………………………………………...... Posiadacz rachunku 

5.	DEKLARACJA:
5.1	Oświadczam, iż Gmina posiada zabezpieczone środki finansowe na realizację całości zadania pn.:
”……………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................”
5.2	Zadanie nie będzie współfinansowane z innych środków publicznych, z wyjątkiem funduszu sołeckiego.
5.3	Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku o przyznanie pomocy finansowej ze środków budżetu Województwa Śląskiego są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
5.4	Oświadczam, iż Gmina posiada tytuł do dysponowania nieruchomością 
oraz uregulowany stan prawny dla przedmiotu pomocy realizowanego 
w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2020 roku.

……………………………………..				
Data, podpis i pieczęć Wójta/Burmistrza/Prezydenta

Wymagane załączniki:
1.	Zgłoszenie Sołtysa
2.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością (np. wyciąg 
z księgi wieczystej,  potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia umowy 
z właścicielem nieruchomości) —  jeśli dotyczy.

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanym dalej rozporządzeniem 2016/679) informujemy, iż:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Województwo Śląskie, w imieniu którego działają jego organy i przedstawiciele: Zarząd Województwa Śląskiego, Sejmik Województwa Śląskiego a także Marszałek Województwa jako kierownik Urzędu Marszałkowskiego.
Siedziba administratora znajduje się w Katowicach przy ul. Ligonia 46,  tel. +48 (32) 20 78 888 (centrala), e-mail: kancelaria@slaskie.pl, https://bip.slaskie.pl.
2) Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych – inspektor ochrony danych. 
Adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl, pozostałe dane teleadresowe takie jak powyżej.
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu załatwienia spraw, które leżą w kompetencjach Samorządu Województwa.
Realizujemy zadania publiczne o charakterze wojewódzkim, zgodnie z przepisami prawa: ustawą z  dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa, innymi szczególnymi przepisami prawa, statutem Województwa.
Dane osobowe przetwarzamy ponieważ:
•	wykonujemy obowiązki prawne (art. 6. ust. 1 lit. c rozporządzenia 2016/679);
•	wykonujemy zadania w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej przyznanej Województwu (art. 6. ust. 1 lit. e rozporządzenia 2016/679);
•	wykonujemy zobowiązania umowne (art. 6. ust. 1 lit. b rozporządzenia 2016/679).
W szczególnych sytuacjach mogą istnieć także inne powody, np. ustalanie, dochodzenie lub obrona roszczeń lub wyrażona przez Panią/Pana zgoda.
Informacje o konkretnych celach przetwarzania, podstawach prawnych zostaną przekazane w ramach realizacji danej sprawy, np. na dedykowanym formularzu, jeśli ma zastosowanie.
4) W określonych sytuacjach Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane innym podmiotom. W przypadku innych organów administracji publicznej podstawą przekazywania będą właściwe dla danej sytuacji przepisy prawa.
Ponadto odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby upoważnione przez administratora danych osobowych, dostawcy usług w takich obszarach jak: usługi pocztowe lub kurierskie, wykonywanie lub dostarczanie  systemów informatycznych niezbędnych do funkcjonowania Urzędu, obsługa archiwalna, bankowa w zakresie realizacji płatności.
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu.
5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres, który będzie indywidualny w zależności od rodzaju sprawy, której Pani/Pana dane osobowe będą dotyczyć. Urząd ma obowiązek przechowywania akt spraw w interesie publicznym.
Okres przechowywania wynikał będzie z przepisów prawa dotyczących archiwizacji, instrukcji kancelaryjnej i archiwalnej, może także wynikać ze szczególnych przepisów mających zastosowanie do załatwienia Pani/Pana sprawy.
6) W związku z przetwarzaniem przez Województwo danych osobowych, posiada Pani/Pan szereg praw:
•	dostępu do swoich danych osobowych i informacji na temat sposobu ich przetwarzania,
•	żądania ich sprostowania,
•	żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania w sytuacji, gdy podstawą ich przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. e rozporządzenia 2016/679.
W przypadkach gdy dane osobowe przetwarzane są na podstawie zgody ma Pani/Pan prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność 
z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed  jej cofnięciem.
Prawa te mogą w szczególnych przypadkach podlegać ograniczeniom wynikającym z przepisów.
Powyższe prawa można realizować kontaktując się z administratorem lub inspektorem ochrony danych.
Ponadto istnieje możliwość wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.
7) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, chyba że w konkretnej sytuacji zostanie przekazana informacja, że podanie danych jest dobrowolne.
Konsekwencją niepodania danych osobowych, tam gdzie jest to obowiązkowe  będzie brak możliwości realizacji Pani/Pana sprawy czy zawarcia umów.

Załącznik nr 1 								………………………………………
do Wniosku o pomoc 								(Miejscowość, data)
w Marszałkowskim Konkursie
 „Inicjatywa Sołecka” 2020

ZGŁOSZENIE 
SOŁYSA NA REALIZACJĘ ZADANIA 
W MARSZAŁKOWSKIM KONKURSIE 
„INICJATYWA SOŁECKA” 2020

W związku z organizacją Marszałkowskiego Konkursu „Inicjatywa Sołecka” w 2020 r. po ustaleniu z Radą Sołecką ……………………………………….….. (nazwa sołectwa) zgłaszam  Wójtowi/Burmistrzowi/Prezydentowi gminy …………………………………… zadanie pn. …………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...
do wzięcia udziału ww. Konkursie.
Nadmieniam, iż powyższe zadanie zostało zgłoszone na podstawie bieżącej oceny potrzeb mieszkańców naszego sołectwa. 

								……………………………………..
									(podpis Sołtysa)