Załącznik nr 2
do Zasad udzielania pomocy finansowej 
w formie dotacji celowej w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2020 rok

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE
z realizacji zadania 
w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2020 roku

………………………………………………..						………………………………………………..
Pieczęć								Pieczęć
Urzędu Marszałkowskiego 						Departamentu Terenów Wiejskich
Województwa Śląskiego 							
Departament  Administracji

1.	Informacje ogólne dotyczące zadania

1.1.	Nazwa / Adres Gminy

…………………………………………………………………………………………………...……
1.2.	Nazwa Sołectwa

…………………………………………………………………………………………………..…….
1.3.	Numer umowy o udzieleniu pomocy finansowej 

……………………………………………………………………………………………………...…
1.4.	Data podpisania umowy o udzieleniu pomocy finansowej

………………………………………………………………………………………………………...
1.5.	Nazwa zadania

……………………………………………………………………………………………………..…
1.6.	Okres realizacji zadania

………………………………………………………………………………………..………

2.	Informacje dotyczące przebiegu realizacji zadania 

2.1.	Opis i zakres zrealizowanego zadania

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2.	Informacja na temat zadań planowanych, a niezrealizowanych wraz z podaniem przyczyn

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.	Dane finansowe dotyczące zrealizowanego zadania.

3.1.	Koszty całkowite realizacji zadania (zł)

 …………………………………………………………………………………………....................
3.2.	Koszty kwalifikowalne realizacji zadania (zł)

…………………………………………………………………………………………………..……
3.3.	Koszty niekwalifikowalne realizacji zadania (zł)

…………………………………………………………………………………………………….…
3.4.	Własne środki finansowe gminy przeznaczone na realizację zadania

……………………………………………………………………………………………………….
3.5.	Wysokość wnioskowanej pomocy finansowej ze środków budżetu Województwa Śląskiego na realizację zadania (zł)

…………………………………………………………………………………………………….…
— wydatek bieżący:  ……….………………………………………………………………….
— wydatek majątkowy: ……………………………………………………………………….

3.6.	Wykaz faktur lub dokumentów o równoważnej wartości dowodowej dokumentujących poniesione koszty

Wnioskowany poziom % dofinansowania zadania (w odniesieniu do całkowitej wartości zadania brutto):
  ……………………………. %
	
Lp.	Nr Faktury/
dokumentu	Data wystawienia dokumentu	Data zapłaty	Kwota kosztów kwalifikowalnych	Kwota kosztów niekwalifikowalnych	Kwota dokumentu brutto	
1	2	3	4	5	6	7	
1.	Faktura VAT nr 
						
2.	Faktura VAT nr
						
3.	Faktura VAT nr
						
4.	Faktura VAT nr
						
Razem

3.7.	Informacja o numerze rachunku bankowego Gminy, na który ma zostać przekazana pomoc finansowa (zgodnie z Umową o udzieleniu pomocy finansowej z budżetu Województwa Śląskiego)

…………………………………………………………………………………………………. 
Nr rachunku bankowego

………………………………………………………………………………………………......
Nazwa banku

………………………………………………………………………………………………...... Posiadacz rachunku 

4.	Opis działań informacyjnych / promocyjnych.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	
5.	Oświadczenie osób upoważnionych do reprezentowania Gminy:

5.1.	Oświadczamy, że zadanie zostało zrealizowane zgodnie z wymaganiami przez prawo odrębnymi przepisami. W związku z realizacją zadania Gmina posiada niezbędne: opinie, zaświadczenia, uzgodnienia, pozwolenia, zgłoszenia, decyzje, umowy inne: ……………………………………... (właściwe wpisać/ zaznaczyć*) — jeśli dotyczy.

5.2.	Oświadczamy, że na operację objętą wnioskiem Gmina nie uzyskała oraz nie będzie 
się ubiegała o przyznanie pomocy z innych środków publicznych (wsparcia z funduszy UE, krajowych itp. — z wyjątkiem funduszu sołeckiego).

5.3.	Oświadczamy, że wszystkie poniesione koszty kwalifikowalne miały bezpośredni związek z realizacją zadania i zostały wykorzystane wyłącznie na cele związane z realizacją zadania. 

5.4.	Oświadczamy, że Gmina zrealizowała zadanie zgodnie z umową, o której mowa w pkt 1 (1.3) oraz zakresem zawartym we wniosku o pomoc finansową ze środków budżetu Województwa Śląskiego w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2020 roku.

5.5.	Oświadczamy, że koszty zadania zostały poniesione po dniu złożenia wniosku o pomoc finansową ze środków budżetu Województwa Śląskiego a wynikające z nich zobowiązania zostały zapłacone.

5.6.	Oświadczamy, że dokumentacja związana z zadaniem przechowywana jest w:

…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………...
Adres, miejsce przechowywania dokumentów

5.7.	My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, że informacje zawarte w „Sprawozdaniu Końcowym” oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym 
i faktycznym. Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z ustawy z dnia 
6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jednolity Dz. U. z 2019, poz. 1950 z późn. zm.)

…………………………				……………………………
Miejscowość, data 					Pieczęć i podpis Wójta/Burmistrza/Prezydenta

…………………………				……………………………
Miejscowość, data 					Pieczęć i podpis Skarbnika Gminy
6.	Informacja o załącznikach 

6.1.	potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia umowy z wykonawcą
6.2.	potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia protokołu odbioru końcowego zadania
6.3.	potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia zgłoszenia robót budowlanych/pozwolenia na budowę lub inne wymagane przez prawo pozwolenia/decyzje związane z realizacją zadania (jeśli dotyczy)
6.4.	oświadczenie wójta/burmistrza/prezydenta o zapewnieniu trwałości inwestycyjnej zadania w okresie 3 lat od dnia przyznania pomocy finansowej (w przypadku zadań inwestycyjnych)

6.5.	potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie faktur, rachunków i innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej stwierdzających poniesione przez gminę koszty 
6.6.	dowody zapłaty dokumentów księgowych
6.7.	dokumentacja zdjęciowa (min.10) zdjęć potwierdzająca realizację zadania.  Fotografie należy zapisać jako pliki w formacie JPG o wymiarach min. 3264 x 2448 pikseli, oznaczając ich tytuły. Dokumentację fotograficzną należy przedłożyć na płycie CD. 
6.8.	oświadczenie gminy o możliwości nieodpłatnego wykorzystania zdjęć przez Województwo Śląskie
6.9.	oświadczenie gminy dotyczące zgodności realizacji zadania z ustawą Prawo zamówień publicznych (jeśli dotyczy)
6.10.	jeżeli sprawozdanie końcowe nie zostanie podpisane bezpośrednio przez wójta/burmistrza/prezydenta lub skarbnika gminy należy przedłożyć upoważnienie osoby podpisującej.

Pouczenie:
 W przypadku, gdy „Sprawozdanie Końcowe” z realizacji zadania lub złożona dokumentacja jest nieprawidłowa lub niekompletna Departament Terenów Wiejskich Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego wzywa gminę do usunięcia nieprawidłowości/uzupełnienia braków lub złożenia wyjaśnień w terminie 5 dni kalendarzowych licząc od dnia następnego po dniu doręczenia wezwania. Dopuszczalne jest wysłanie do gminy wezwania do uzupełnienia drogą e-mailową.  

W przypadku, gdy powyższy termin nie zostanie przez gminę dotrzymany, może doprowadzić to do utraty w całości lub części pomocy finansowej ze środków budżetu Województwa Śląskiego przyznanej gminie w ramach konkursu „MKIS” na realizację danego zadania.

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanym dalej rozporządzeniem 2016/679) informujemy, iż:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Województwo Śląskie, w imieniu którego działają jego organy i przedstawiciele: Zarząd Województwa Śląskiego, Sejmik Województwa Śląskiego a także Marszałek Województwa jako kierownik Urzędu Marszałkowskiego.
Siedziba administratora znajduje się w Katowicach przy ul. Ligonia 46,  tel. +48 (32) 20 78 888 (centrala), e-mail: kancelaria@slaskie.pl, https://bip.slaskie.pl.
2) Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych – inspektor ochrony danych. 
Adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl, pozostałe dane teleadresowe takie jak powyżej.
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu załatwienia spraw, które leżą w kompetencjach Samorządu Województwa.
Realizujemy zadania publiczne o charakterze wojewódzkim, zgodnie z przepisami prawa: ustawą z  dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa, innymi szczególnymi przepisami prawa, statutem Województwa.
Dane osobowe przetwarzamy ponieważ:
•	wykonujemy obowiązki prawne (art. 6. ust. 1 lit. c rozporządzenia 2016/679);
•	wykonujemy zadania w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej przyznanej Województwu (art. 6. ust. 1 lit. e rozporządzenia 2016/679);
•	wykonujemy zobowiązania umowne (art. 6. ust. 1 lit. b rozporządzenia 2016/679).
W szczególnych sytuacjach mogą istnieć także inne powody, np. ustalanie, dochodzenie lub obrona roszczeń lub wyrażona przez Panią/Pana zgoda.
Informacje o konkretnych celach przetwarzania, podstawach prawnych zostaną przekazane w ramach realizacji danej sprawy, np. na dedykowanym formularzu, jeśli ma zastosowanie.
4) W określonych sytuacjach Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane innym podmiotom. W przypadku innych organów administracji publicznej podstawą przekazywania będą właściwe dla danej sytuacji przepisy prawa.
Ponadto odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby upoważnione przez administratora danych osobowych, dostawcy usług w takich obszarach jak: usługi pocztowe lub kurierskie, wykonywanie lub dostarczanie  systemów informatycznych niezbędnych do funkcjonowania Urzędu, obsługa archiwalna, bankowa w zakresie realizacji płatności.
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu.
5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres, który będzie indywidualny w zależności od rodzaju sprawy, której Pani/Pana dane osobowe będą dotyczyć. Urząd ma obowiązek przechowywania akt spraw w interesie publicznym.
Okres przechowywania wynikał będzie z przepisów prawa dotyczących archiwizacji, instrukcji kancelaryjnej i archiwalnej, może także wynikać ze szczególnych przepisów mających zastosowanie do załatwienia Pani/Pana sprawy.
6) W związku z przetwarzaniem przez Województwo danych osobowych, posiada Pani/Pan szereg praw:
•	dostępu do swoich danych osobowych i informacji na temat sposobu ich przetwarzania,
•	żądania ich sprostowania,
•	żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania w sytuacji, gdy podstawą ich przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. e rozporządzenia 2016/679.
W przypadkach gdy dane osobowe przetwarzane są na podstawie zgody ma Pani/Pan prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność 
z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed  jej cofnięciem.
Prawa te mogą w szczególnych przypadkach podlegać ograniczeniom wynikającym z przepisów.
Powyższe prawa można realizować kontaktując się z administratorem lub inspektorem ochrony danych.
Ponadto istnieje możliwość wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.
7) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, chyba że w konkretnej sytuacji zostanie przekazana informacja, że podanie danych jest dobrowolne.
Konsekwencją niepodania danych osobowych, tam gdzie jest to obowiązkowe  będzie brak możliwości realizacji Pani/Pana sprawy czy zawarcia umowy.