Załącznik nr 1 
Formularz zgłoszeniowy
osoby ubiegającej się o udział w pracach komisji konkursowej oceniającej wnioski złożone w ramach otwartego konkursu ofert na powierzenie realizacji projektu wyłonionego w ramach  głosowania  I edycji Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego: MBO-1698/P5/19 "Droga kobiet". 
Organizacja zgłaszająca	
Nazwa:
Adres:
Osoba do kontaktu (telefon, mail):	
Osoba zgłaszana przez organizację	
Imię i nazwisko:
Telefon:
e-mail:	
Doświadczenie w ocenie ofert/projektów/wniosków konkursowych	
	
Kwalifikacje/doświadczenia oraz znajomość problematyki związanej z tematyką konkursu	
	
Doświadczenie we współpracy ze środowiskiem organizacji pozarządowych	

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych 
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 informujemy, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl.
2)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres email: daneosobowe@slaskie.pl.
3)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w następujących celach:
a)	wyłonienia członków komisji konkursowej oraz (w przypadku wyboru kandydata do składu komisji) udziału w pracach komisji konkursowej zgodnie z przyjętym trybem jej pracy,
b)	archiwizacji dokumentacji.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze, wynikający z:
•	ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (w szczególności art. 15 ust. 2d);
•	Uchwały Sejmiku Województwa Śląskiego w sprawie przyjęcia programu współpracy samorządu województwa śląskiego z organizacjami pozarządowymi oraz podmiotami wymienionymi w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie na dany rok oraz określająca Zasady powoływania i tryb pracy komisji konkursowych otwartych konkursów ofert na zadania publiczne Województwa Śląskiego;
•	ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia).
4)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych oraz podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi, podmiotom zapewniającym obsługę teleinformatyczną Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego.
Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu.
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane nie krócej niż przez okres 5 lat od zakończenia sprawy, zgodnie z przepisami dotyczącymi archiwizacji, instrukcji kancelaryjnej i archiwalnej.
Po upływie tego okresu akta sprawy będą podlegać ekspertyzie ze względu na ich charakter, treść i znaczenie. Na tej podstawie nastąpić może zmiana okresu przechowywania dokumentacji, włącznie z uznaniem jej za materiały podlegające wieczystemu przechowywaniu w Archiwum Państwowym.
6)	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem udziału w pracach komisji konkursowej. Podanie danych jest obowiązkowe, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udziału w pracach komisji konkursowej.
8)	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 rozporządzenia.

Wyrażam zgodę na udział w pracach komisji konkursowej oceniającej merytorycznie oferty złożone w ramach otwartego konkursu ofert na zadania publiczne Województwa Śląskiego, dot. powierzenia realizacji projektu wyłonionego w ramach głosowania I edycji Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego: MBO-1698/P5/19 "Droga kobiet". 

.............................................................
data i podpis kandydata/-tki

...........................................................................................
data i podpis przedstawiciela organizacji zgłaszającej