Załącznik nr 2 do Regulaminu uczestnictwa kadry pedagogicznej w projekcie Śląskie. Zawodowcy(wzór)

WYPEŁNIA LIDER PROJEKTU 	
Nr wniosku	………………../ 1 / 2020	
Data i godzina wpływu	………………………………	

WNIOSEK SZKOLENIOWY
o dofinansowanie  kursu / szkolenia / studiów podyplomowych w ramach projektu Śląskie. Zawodowcy
Nabór nr: 1/2020

I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY	
1. Imię i nazwisko 		
2. Adres zamieszkania/ do korespondencji
	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Kod pocztowy		
	Miejscowość		
3. Telefon kontaktowy		
4. Aktualny adres e-mail		

II. DANE SZKOŁY, W KTÓREJ ZATRUDNIONY JEST WNIOSKODAWCA UBIEGAJĄCY SIĘ O WSPARCIE	
1. Pełna nazwa szkoły oraz numer
(jeżeli szkoła wchodzi w skład zespołu szkół należy podać również jego numer i nazwę – zgodnie z wykazem szkół, stanowiącym załącznik nr 1 Regulaminu)		
2. Miejscowość		
3. Numer telefonu kontaktowego		
4. Adres e-mail		

III. DANE DOTYCZĄCE WYBRANEJ FORMY WSPARCIA 	
1. Rodzaj formy wsparcia
(należy wskazać tylko jedną formę wsparcia)	         kurs            szkolenie          studia podyplomowe	
2. Nazwa  kursu / szkolenia / kierunku studiów podyplomowych		
3. Zakres tematyczny 		
4. Link do strony, na której 
znajduje się oferta szkoleniowa
(jeśli dotyczy)		
5. Nazwa i adres siedziby realizatora
(instytucja szkoleniowa, uczelnia, organizator kursu)		
6. Adres miejsca odbywania zajęć szkoleniowych / edukacyjnych		
7. Czas trwania 
	(wymiar godzin / dni / semestrów)		
8. Planowana data rozpoczęcia 
(data rozpoczęcia nie może być wcześniejsza niż data złożenia wniosku)		
9. Planowana data zakończenia 
(data zakończenia nie może być późniejsza niż 15 listopada 2020 roku w zakresie kursów i szkoleń oraz 10 października 2022 roku w zakresie studiów podyplomowych)		
10. Kurs / szkolenie / studia podyplomowe zakończone egzaminem	TAK                                           NIE	
11. Cena brutto kursu / szkolenia / studiów podyplomowych		
12. Cena egzaminu końcowego 
(jeśli dotyczy)		
13. Łączna cena brutto		

IV. KRYTERIA FORMALNE OBLIGATORYJNE 	
Oświadczenia Wnioskodawcy	
1. Oświadczam, iż jestem zatrudniony/a w szkole prowadzącej kształcenie zawodowe, wymienionej w załączniku nr 1 do Regulaminu, której uczniowie przystąpili do projektu.		TAK                                         NIE	
2. Oświadczam, iż nie korzystam jednocześnie z tej samej formy wsparcia wskazanej we wniosku szkoleniowym w ramach innych projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej lub z innych środków publicznych.		TAK                                         NIE	

Wypełnia Dyrektor szkoły, w której jest zatrudniony Wnioskodawca	
3. Zbieżność programu  kursu / szkolenia  / studiów podyplomowych z branżami, w których naucza przedstawiciel kadry pedagogicznej oraz zgodność ze zindywidualizowanymi potrzebami kadry pedagogicznej i szkoły.		TAK                                         NIE	
4. Wybrana forma wsparcia skutkuje uzyskaniem kwalifikacji lub nabyciem kompetencji przez Wnioskodawcę.		TAK                                         NIE	
5. Uzasadnienie niezbędności  kursu / szkolenia / studiów podyplomowych na zajmowanym stanowisku pracy.	……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
	
6. Data i podpis Dyrektora szkoły wraz z pieczątką imienną.		

V. KRYTERIA DODATKOWE PUNKTOWANE	
Oświadczenia Wnioskodawcy	
1. Oświadczam, iż brałem/am udział w formach doskonalenia zawodowego w ciągu ostatnich 3 lat, tj. w roku 2019, 2018 i 2017		TAK 		NIE	
2. Oświadczam, iż jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu 
"Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans 
i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób 
z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet 
i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020" 
z 5 kwietnia 2018 r., tj. osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 
z 2020 r. poz. 426) lub osobą z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2018 r. poz. 1878).		TAK 		NIE	
3. Oświadczam, iż przynależę do grupy wiekowej 50+		TAK 		NIE	

W związku z ubieganiem się o wsparcie w ramach projektu „Śląskie. Zawodowcy” oświadczam, że:

1.	Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
2.	Jestem świadomy/a, iż złożenie wniosku szkoleniowego nie jest równoznaczne z otrzymaniem wsparcia.
3.	Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku szkoleniowym są zgodne z prawdą.
Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż:

a)	Administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego, z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl, www.slaskie.pl;
b)	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres email: iod@slaskie.pl;
c)	Moje dane osobowe, w związku ze złożeniem formularza rekrutacyjnego, będą przetwarzane w celu obsługi i realizacji projektu Śląskie. Zawodowcy, w tym:
•	rekrutacji nauczycieli do projektu;
•	podpisywania umów cywilnoprawnych;
•	organizacji przedsięwzięć dotyczących informacji i promocji projektu oraz realizacji kampanii społecznej (działania te mogą obejmować także upublicznianie wizerunku);
•	archiwizacji dokumentacji projektu.
Moje dane osobowe w przypadku zakwalifikowania do projektu dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL) będą przetwarzane także do celów:
•	udzielenia wsparcia;
•	potwierdzenia kwalifikowalności wydatków;
•	monitoringu;
•	ewaluacji;
•	kontroli;
•	audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje;
•	sprawozdawczości;
•	rozliczenia projektu;
•	odzyskiwania wypłaconych beneficjentowi środków dofinansowania;
•	zachowania trwałości projektu;
•	badań i analiz;
•	działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WSL 2014-2020;
•	archiwizacji.
Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej: RODO), wynikający z:
•	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 - w szczególności art. 6 i 9;
•	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 – w szczególności art. 125;
•	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 – w szczególności załącznik nr 1;
•	ustawy z dnia z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa – w szczególności art. 11;
d)	Moje dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych w związku z realizacją celów, o których mowa w pkt c, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, dostawcom systemów informatycznych i usług IT, operatorowi pocztowemu lub kurierowi, podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 - 2020 na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta w tym analiz, ekspertyz, ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego, wykonawcom/organizatorom przedsięwzięć dotyczących informacji i promocji projektu, podmiotom realizującym archiwizację, stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu;
e)	Dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (art. 140 i 141 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 dnia 17 grudnia 2013 r.) bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów;
f)	Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
g)	Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych;
h)	Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie;
i)	Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.
j)	Udostępnię informację o swojej sytuacji na rynku pracy firmom badawczym realizującym ewaluacje/analizy/ekspertyzy na zlecenie Beneficjenta oraz Instytucji Zarządzającej.

……………………………………………………
data, miejscowość	

……………………………………………………
podpis osoby ubiegającej się o wsparcie	

W przypadku braku możliwości zweryfikowania za pośrednictwem Internetu wybranej formy wsparcia, do wniosku szkoleniowego należy załączyć dokumenty takie jak: skan oferty szkoleniowej, harmonogramu lub  programu szkolenia/kursu/studiów podyplomowych.	

Spis załączników:

1.	…………………………………………………………………………………………………………….
2.	…………………………………………………………………………………………………………….
3.	…………………………………………………………………………………………………………….
4.	…………………………………………………………………………………………………………….