Załącznik nr 2 do Umowy o refundację kosztów kursu / szkolenia / studiów podyplomowych
WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW / DANE DO WYPŁATY
Dotyczy umowy nr …………. z dnia…………………….
Ja …………………………………………………………………. PESEL: ………….…………………………… 
oświadczam, iż jestem zatrudniony/a w………………………………………………………………………….
Ukończyłem/am kurs / szkolenie / studia podyplomowe* pn.:
…………………………………………………………………………………………………………………………
organizowany/e przez: 
……………………………………………………………………………………………………………………
w okresie od ……………………….do………………………. 

Wnioskuję o refundację następujących kosztów: 
L.p.	Wyszczególnienie kosztów	Kwota brutto [PLN]	
1.	Kurs / szkolenie / studia podyplomowe*		
2.	Egzamin**		
RAZEM		

słownie: ……………………………………………………………. złotych brutto
na następujący rachunek bankowy:
Numer rachunku
bankowego		
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	

	
Imię i nazwisko właściciela konta		

Przedkładam następujące dokumenty:
1)	imienną fakturę VAT/rachunek za usługę szkoleniową/edukacyjną.
2)	dokument potwierdzający dokonanie opłaty (jeśli dotyczy).
3)	dokument potwierdzający ukończenie formy wsparcia, tj. np. zaświadczenie, certyfikat, dyplom.
4)	imienną fakturę VAT/rachunek za egzamin**.
5)	dokument potwierdzający dokonanie opłaty za egzamin**.

……………………………………………………….
miejscowość i data	
……………………………………………………….
podpis uczestnika projektu	
*niepotrzebne skreślić
**jeśli dotyczy