Załącznik nr 4 do Regulaminu uczestnictwa kadry pedagogicznej w Projekcie „Śląskie. Zawodowcy”
KARTA OCENY
WNIOSKU SZKOLENIOWEGO 
o dofinansowanie kursu / szkolenia / studiów podyplomowych 
w ramach projektu Śląskie. Zawodowcy

Imię i nazwisko Wnioskodawcy		
Nr wniosku szkoleniowego		
Data i godzina wpływu wniosku drogą elektroniczną	Data: 		
Godzina: 		
Przyznana liczba punktów	                                                       ………………………... pkt	
Przyznana kwota refundacji	                                                      …………….……………. zł	

Deklaracja bezstronności i poufności	

Oświadczam, że:

•	nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą;
•	w ciągu ostatnich trzech lat od dnia złożenia niniejszego oświadczenia nie pozostawałem/am w stosunku pracy lub zlecenia z Wnioskodawcą;
•	nie brałem/am osobistego udziału w przygotowaniu wniosku będącego przedmiotem oceny; 
•	nie pozostaję z ubiegającym się o dofinansowanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności;
•	nie ujawnię informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym.
W przypadku powzięcia informacji o istnieniu jakiejkolwiek okoliczności mogącej budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności w odniesieniu do przekazanego mi do oceny wniosku, zobowiązuję się do niezwłocznego jej zgłoszenia na piśmie oraz wyłączenia się z dalszego uczestnictwa w procesie oceny.
	
……………………………………………
data i podpis	……………………………………………
data i podpis	……………………………………………
data i podpis	

OCENA WNIOSKU	
I.	Kryteria formalne obligatoryjne	TAK	NIE	
1. Czy spełnione zostało kryterium dotyczące zatrudnienia w szkole prowadzącej kształcenie zawodowe, wymienionej w załączniku nr 1 do Regulaminu, z której uczniowie przystąpili do projektu?			
2.Czy spełnione zostało kryterium w zakresie niekorzystania jednocześnie z tej samej formy wsparcia w ramach innych projektów finansowanych z Unii Europejskiej lub z innych środków publicznych?			
3.Czy spełnione zostało kryterium w zakresie zbieżności programu szkolenia / kursu / studiów podyplomowych z branżami, w których nauczają przedstawiciele kadry pedagogicznej oraz zgodności ze zindywidualizowanymi potrzebami kadry pedagogicznej i szkoły?			
4.Czy wybrana forma wsparcia skutkuje uzyskaniem kwalifikacji lub nabyciem kompetencji przez Wnioskodawcę?			
Czy wniosek spełnia wszystkie kryteria obligatoryjne?			

II.	Kryteria dodatkowe punktowane	Liczba punktów	
1.Udział w formach doskonalenia zawodowego w ciągu ostatnich 3 lat
(ocena punktowa: 0 lub 15)	0     15	
2.Niepełnosprawność Wnioskodawcy 
(ocena punktowa: 0 lub 10)	0     10	
3.Przynależność do grupy wiekowej 50+
(ocena punktowa: 0 lub 5)	0     5	
Przyznana liczba punktów ogółem 		

III.	 KOŃCOWA OCENA WNIOSKU SZKOLENIOWEGO	
		POZYTYWNA						NEGATYWNA	
REKOMENDOWANA KWOTA REFUNDACJI	…………………………… zł	

UWAGI (jeśli dotyczy)	
	
ZWERYFIKOWAŁ	SPRAWDZIŁ	ZATWIERDZIŁ	
………………………………..
data i podpis	………………………………..
data i podpis	………………………………..
data i podpis