Wniosek o udzielenie pomocy finansowej w ramach solidarnościowego programu wsparcia powiatów i miast na prawach powiatu województwa śląskiego w zakresie ochrony zdrowia

1.	Nazwa zadania

2.	Wnioskodawca

Osoba do kontaktu: 

3.	Miejsce realizacji zadania

4.	Uzasadnienie realizacji (krótki opis przedsięwzięcia, obecna sytuacja/istniejąca infrastruktura, cele projektu, zakres infrastruktury, która ma zostać sfinansowana – należy wymienić co zostanie zakupione w ramach projektu, aspekty instytucjonalne projektu).

	

5.	Koszty zadania
Kategoria kosztów	Kwota w zł	
Koszt całkowity zadania		
Koszty poszczególnych zadań		
Wysokość wnioskowanego dofinansowania 		

6.	Dotychczas uzyskana pomoc na działania związane z przeciwdziałaniem rozprzestrzeniania się COVID-19
Źródła oraz zakres uzyskanej pomocy finansowej i rzeczowej ze środków publicznych	Wysokość uzyskanej pomocy (kwota w zł)	
Środki podmiotu tworzącego/udziałowca/akcjonariusza (np. dotacje, podniesienie kapitału, obniżenie lub umorzenie podatku)		
Środki budżetu państwa		
Środki innych jednostek samorządu terytorialnego (których?)		
Inne, np. środki z Górnośląsko-Zagłębiowskiej Metropolii		

7.	Informacja dotycząca działalności podmiotu leczniczego (szpitala) od 15.03.2020 r. do 15.05.2020 r. (proszę wskazać czy nastąpiło zawieszenie funkcjonowania oddziałów/poradni, jeśli tak, to na jaki okres oraz opisać sytuację kadrową – liczba personelu medycznego bezpośrednio zaangażowanego w działania związane                             z COVID-19)

8.	Procent wykonania udzielonych świadczeń zdrowotnych w podmiocie leczniczym (szpitalu) w stosunku do roku 2019 r. (proszę porównać wykonanie ryczałtu/kontraktu kwiecień 2020 r. do kwietnia 2019 r. oraz opisać w jakich obszarach działalności medycznej  szpital dotychczas aktywnie uczestniczył  w walce z pandemią koronawirusa, w tym zaangażowanie personelu medycznego.

9.	Źródła finansowania (proszę określić źródła finansowania zadania, mając na uwadze,              iż min. 20% stanowić musi wkład własny).

10.	Harmonogram zadania.
	Data rozpoczęcia mm/rrrr	Data ukończenia mm/rrrr	
1.	Okres realizacji zadania (łącznie)			
2.	Etapy realizacji zadania