Załącznik nr 2 do uchwały nr 1391/138/VI/2020
								z dnia 18.06.2020 r.

Wniosek
o przyznanie nagrody rocznej dyrektorowi samodzielnego publicznego
 zakładu opieki zdrowotnej, dla którego podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie

1. Rada Społeczna zgłasza wniosek o przyznanie nagrody rocznej Pani/Panu……………………..
Dyrektorowi......................................................................................................................................
(nazwa podmiotu leczniczego)
za rok ……………………………………………………………………………………………………….

2. Sytuacja finansowa:
Dane o sytuacji finansowej	Rok, za który wnioskowana jest nagroda roczna	Rok, poprzedzający rok, o którym mowa       w kolumnie 2	Dynamika              w %  	
				
Przychody ogółem, w tym:				
Przychody z NFZ				
Przychody ze sprzedaży usług medycznych				
Koszty ogółem, w tym:				
Koszty działalności operacyjnej,          w tym:				
Amortyzacja				
Wynik finansowy ze sprzedaży				
Wynik finansowy brutto				
Wynik finansowy netto				
Aktywa ogółem				
Aktywa trwałe				
Aktywa obrotowe:				
Pasywa ogółem				
Kapitał własny:				
Kapitał (fundusz) podstawowy				
Kapitał (fundusz) zapasowy				
Zysk (strata) z lat ubiegłych				
    Zysk (strata) netto				
Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania, w tym:				
a)Rezerwy na zobowiązania				
b)Zobowiązania długoterminowe				
c)Zobowiązania krótkoterminowe,         w tym:				
 zobowiązania  wymagalne				
d) rozliczenia międzyokresowe 				
Niedobór/nadwyżka (wynik finansowy netto w zł plus amortyzacja)				

3. Ocena punktowa:

L.p.	Wynik finansowy w roku, za który wnioskowana jest nagroda roczna
	
Opis	
1	Wynik finansowy dodatni oraz brak zobowiązań wymagalnych	3 pkt
		
2	Wynik finansowy ujemny oraz brak zobowiązań wymagalnych	2 pkt		
3	Wynik finansowy dodatni oraz zobowiązania wymagalne	
1 pkt		
4	Wynik finansowy ujemny oraz zobowiązania wymagalne	
0 pkt

L.p.	Sytuacja kadrowa w podmiocie leczniczym w roku, za który wnioskowana jest nagroda roczna
 	
Opis	
1	Optymalna ilość zatrudnionego personelu medycznego                    w stosunku do wymogów wynikających z kontraktów             z NFZ w ww. zakresie (nie wystąpiło: zawieszenie, likwidacja oddziałów/ poradni lub zespołu ratownictwa medycznego                 z powodu niedoboru kadrowego)	

3 pkt

		
2	Nastąpiło zawieszenie funkcjonowania oddziału/ poradni z uwagi na niedobór kadrowy na okres nie dłuższy niż 30 dni	

2 pkt

3 	Nastąpiło zawieszenie funkcjonowania oddziału/poradni z uwagi na niedobór kadrowy na okres dłuższy niż 30 dni	1 pkt		
4	Nastąpiła likwidacja oddziału/ poradni lub zespołu ratownictwa medycznego z uwagi na niedobór kadrowy
	
0 pkt

L.p.	Wysokość umowy z NFZ w roku, za który wnioskowana jest nagroda roczna
	
Opis	
1	Zwiększenie wartości umowy posiadanej z NFZ np. w wyniku jej renegocjacji (nie dotyczy środków przeznaczonych na wynagrodzenia pracowników danego podmiotu leczniczego)       w stosunku do roku poprzedzającego rok, za który wnioskowana jest nagroda roczna	do 3,0% - 1 pkt
powyżej 3,0% do 6,0% - 2 pkt
powyżej 6,0% do 10,0% - 3 pkt
powyżej 10,0% - 4 pkt

2	Obniżenie posiadanej z NFZ umowy w stosunku do roku poprzedzającego rok, za który wnioskowana jest nagroda roczna	

0 pkt

3	Uzyskanie umowy z NFZ na nowe rodzaje/zakresy świadczeń zdrowotnych 	2 pkt		

L.p.	Pozyskanie dodatkowych środków finansowych poza umową   z NFZ w roku, za który wnioskowana jest nagroda roczna
	Opis	
1	Uzyskanie dofinansowania                 z innych źródeł niż NFZ	do 100 000 zł – 1 pkt
powyżej 100 000 zł do 500 000 zł – 2 pkt
powyżej 500 000 zł do                 1 000 000 zł – 3 pkt
powyżej 1 000 000 zł – 4 pkt

	
2	Brak aplikowania o środki             z innych źródeł niż NFZ	0 pkt	

	

L.p.	Posiadanie certyfikatów/ świadectw laboratoryjnych w roku, za który wnioskowana jest nagroda roczna
	Opis	
1	Posiadanie certyfikatu akredytacyjnego/certyfikatu zintegrowanego systemu zarządzania jakością/ świadectwa Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej/ świadectwa Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej
	2 pkt	

 	

Łączna liczba uzyskanych punktów:		

4. Szczególne osiągnięcia nie ujęte w tabelach oceny punktowej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Wysokość nagrody rocznej wynikająca z oceny punktowej oraz wyniku finansowego (zgodnie  z ust. 9 Zasad) wynosi ……………………………………………………………………………………...

6. Biorąc pod uwagę szczególne osiągnięcia, opisane w pkt. 4 wniosku, Rada Społeczna rekomenduje/nie rekomenduje podwyższenie/podwyższenia nagrody rocznej dla Dyrektora                o jednokrotność przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego dyrektora w roku poprzedzającym przyznanie nagrody. 

7. Proponuje się przyznanie nagrody rocznej w wysokości ....................................................... (przeciętne wynagrodzenie miesięczne Dyrektora w roku poprzedzającym rok przyznania nagrody wynosiło …………………… zł)

.........................................................                                      ...................................................
      Miejscowość, data						     Podpis Przewodniczącego
									Rady Społecznej