Załącznik nr 1 do Ogłoszenia otwartego konkursu ofert

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, 
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. 
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE 
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
    do którego jest adresowana oferta 	ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO	
2. Rodzaj zadania publicznego	Otwarty konkurs ofert na realizację w 2020 r. zadania w ramach I edycji Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego pn. Mali „Wielcy” Odkrywcy	

II. Dane oferenta(-tów) 

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	

	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 	

	

III. Opis zadania

1. Tytuł zadania publicznego	Mali „Wielcy” Odkrywcy	
2. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia	 	Data
zakończenia		
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	

	
4. Plan i harmonogram działań na rok: 2020
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
	Nazwa działania	Opis	
Grupa docelowa 	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy	

   1	Nazwa działania 1		 	 	Nie dotyczy	
2	Nazwa działania 2			
	Nie dotyczy	

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego 
Należy opisać:
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			

IV.	Charakterystyka oferenta

1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	

	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	

	

V.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt jednostkowy 
[PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	2020 r.	
I.	Koszty realizacji działań		
I.1.	Działanie 1	 			 	 	
I.1.1.	Koszt 1 	 	 	 	 	 	
I.1.2.	Koszt 2 	 	 	 	 	 	
I.2.	Działanie 2	 					
I.2.1.	Koszt 1						
I.2.2.	Koszt 2						
…	…						
Suma kosztów realizacji zadania	 	 	
II.	Koszty administracyjne		
II.1.	Koszt 1						
II.2.	Koszt 2						
…	…						
Suma kosztów administracyjnych			
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania			

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania		100	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty			
3.	Wkład własny	Nie dotyczy	Nie dotyczy	
3.1.	Wkład własny finansowy	Nie dotyczy	Nie dotyczy	
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)	Nie dotyczy	Nie dotyczy	
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania	Nie dotyczy	Nie dotyczy	

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem	2020 r.	
1.	Oferent 1			
2.	Oferent 2			
3.	Oferent 3			
	…			
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania			

VI.	Inne informacje

1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	

	

VII.	Oświadczenia

Oświadczam(-my), że:

1)	Proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego 
oferenta(-tów);
2)  Pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	Oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)   Oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	Dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	Wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym 
i faktycznym;
7)	W zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781). Powierzenie przetwarzania danych osobowych będzie zgodne z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1 ze zm.) od dnia jego wejścia w życie, jak również zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi ww. rozporządzenie;
8)	Reprezentowany przeze mnie podmiot nie będzie/będzie* rozliczał podatku/podatek* VAT za usługi lub dostawy opłacone z dotacji przyznanej z budżetu Samorządu Województwa Śląskiego, dlatego kosztorys został wykonany w kosztach netto/brutto*;
9)	Oferent składający niniejszą ofertę nie ma/ma* wymagalnych zobowiązań finansowych wobec innych podmiotów, które 
w przypadku zajęć komorniczych mogą uniemożliwić lub znacząco utrudnić prowadzenie zadania;
10)	Oferent składający niniejszą ofertę dopuści do realizacji zadania, w szczególności do pracy z dziećmi oraz do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi wyłącznie osoby, których dane nie widnieją w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym, zgodnie z art. 21 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 152 ze zm.). Z każdorazowo przeprowadzonej weryfikacji sporządzona zostanie informacja pisemna.

.................................................................                                                        Data ........................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy 
osób upoważnionych do składania oświadczeń 
woli w imieniu oferentów)