Katowice,           2020 r.
………………………………
………………………………
         (imię, nazwisko)

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie podlegam wyłączeniu z prac Komisji konkursowej konkursu ofert
na realizację zadania Województwa Śląskiego z zakresu zdrowia publicznego w roku 2020 pod nazwą: „Postaw na zdrowy tryb życia - regionalny dzień zdrowia dla mieszkańców powiatu raciborskiego i wodzisławskiego” w ramach Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego Województwa Śląskiego „(I edycja), zgodnie z przesłankami zawartymi w art. 24 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm.)  oraz nie reprezentuję organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity: Dz. U. z 2020 r. poz. 1057.) startujących w ww. konkursie.

.............................................................
 podpis