Uchwała Nr V/51/6/2018
Sejmiku Województwa Śląskiego
z dnia 23 kwietnia 2018 r.
w sprawie
zmiany uchwały Nr IV/13/2/2011 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 12 września 2011 roku w sprawie przyjęcia Zasad dysponowania środkami finansowymi przeznaczonymi na pomoc zdrowotną dla nauczycieli szkół i placówek oświatowych, dla których organem prowadzącym jest Województwo Śląskie, korzystających z opieki zdrowotnej (z późniejszymi zmianami)
Na podstawie podstawie art. 18 pkt 20 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie województwa (tekst jednolity Dz. U. z 2017 roku, poz. 2096 z późn. zm.), art. 72 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 roku Karta Nauczyciela (tekst jednolity Dz. U. z 2017 roku, poz. 1189 z późn. zm.)
Sejmik Województwa Śląskiego
uchwala:
§ 1. Zmienia się uchwałę Nr IV/13/2/2011 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 12 września 2011 roku w sprawie przyjęcia Zasad dysponowania środkami finansowymi przeznaczonymi na pomoc zdrowotną dla nauczycieli szkół i placówek oświatowych, dla których organem prowadzącym jest Województwo Śląskie, korzystających z opieki zdrowotnej (z późniejszymi zmianami), w ten sposób, że:
1) załącznik nr 1 do Zasad otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszej uchwały;
2) załącznik nr 2 do Zasad otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszej uchwały.
§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Zarządowi Województwa Śląskiego.
§ 3. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego i wchodzi w życie z dniem 25 maja 2018 roku.

	Przewodniczący Sejmiku Województwa Śląskiego

Stanisław Gmitruk	

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr V/51/6/2018
Sejmiku Województwa Śląskiego
z dnia 23 kwietnia 2018 r.

WNIOSEK
O PRZYZNANIE ZASIŁKU PIENIĘŻNEGO W RAMACH
POMOCY ZDROWOTNEJ

I DANE OSOBOWE NAUCZYCIELA/ NAUCZYCIELA EMERYTA/ NAUCZYCIELA RENCISTY *

Nazwisko i imię ................................................................................................................................

Adres zamieszkania ........................................................................................................................

Miejsce pracy **……........................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Stanowisko wraz z określeniem wymiaru godzin ……………………………………………………....
								/godziny ponadwymiarowe/

………………………………………………………………………………………………………………..
	świadczenia emerytalne i rentowe, zatrudnienie w innych miejscach pracy poza placówką itp./

Ilość członków rodziny na utrzymaniu ………………………………………..…………………………

Łączna wysokość wynagrodzenia /dochodów/ wynikająca ze wszystkich źródeł ………..…………

.................................................................................................  /miesięcznie, brutto/
II PODMIOT WNOSZĄCY WNIOSEK, O KTÓRYM MOWA W § 4 ust. 4 ZASAD
.......................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………
III UZASADNIENIE WNIOSKU

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

data i podpis 

………………………………………..
IV POŚWIADCZENIE LEKARZA

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

data i podpis

…………………………………………
V OPINIA DYREKTORA SZKOŁY/PLACÓWKI OŚWIATOWEJ

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

data i podpis

………………………………………

*    właściwe podkreślić
** w przypadku emeryta, rencisty wnioskodawca podaje szkołę lub placówkę oświatową z której odszedł
na emeryturę lub rentę 

Zgodnie ogólnym rozporządzeniem UE o ochronie danych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą 
w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2) Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych, adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl;
3) Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu udzielenia pomocy zdrowotnej w formie zasiłku pieniężnego, jak również w celu archiwizacji. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest realizacja obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, wynikającego z art. 72 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 roku Karta Nauczyciela (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b rozporządzenia);
4) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji, tj.: min. 2 lata;
5) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
6) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Podanie danych jest obowiązkowe, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odrzucenie  wniosku z uwagi na braki formalne; 
7) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22.

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr V/51/6/2018
Sejmiku Województwa Śląskiego
z dnia 23 kwietnia 2018 r.

OŚWIADCZENIE

Średni dochód* za ostatnie 3 miesiące (wspólny dochód wszystkich członków rodziny 
za trzy miesiące podzielony przez trzy) na 1-go członka rodziny wynosi: ………………………… słownie: ....................................................................................................................................... zł.

							…………………………………………………..
									  /data i podpis/

Zgodnie ogólnym rozporządzeniem UE o ochronie danych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą 
w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2) Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych, adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl;
3) Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu udzielenia pomocy zdrowotnej w formie zasiłku pieniężnego, jak również w celu archiwizacji. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest realizacja obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, wynikającego z art. 72 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 roku Karta Nauczyciela (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b rozporządzenia);
4) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji, tj.: min. 2 lata;
5) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
6) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym.  Podanie danych jest obowiązkowe, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odrzucenie  wniosku z uwagi na braki formalne; 
7) Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22.

* przez dochód należy rozumieć:
1. w przypadku stosunku pracy – dochód brutto 
2. w przypadku działalności gospodarczej – dochód przed opodatkowaniem  
3. w przypadku emerytury, renty – dochód z odcinka emerytury, renty. Nauczyciel emeryt, rencista jest zobowiązany dołączyć roczne obliczenie podatku przez organ rentowy (PIT-40A)