(Wzór)
Załącznik nr 4 do Uchwały nr          
2106/166/VI/2020
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 16 września 2020 r.

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI PLANU ROZWOJU UCZNIA/UCZENNICY
wraz z oświadczeniem 

Imię i nazwisko 
ucznia/uczennicy:  

I.	Dane opiekuna dydaktycznego Stypendysty:	
Imię i nazwisko:		
Nr telefonu:		
Adres e-mail:		
Adres skrytki ePUP		

II.	Dane dotyczące szkoły ucznia / uczennicy:	
Pełna nazwa szkoły oraz numer (jeżeli szkoła wchodzi 
w skład zespołu szkół należy podać również numer i nazwę zespołu):		
Adres:		
Nr telefonu:		

III.	Cele edukacyjne i rezultaty
Należy wskazać wszystkie rezultaty określone w Planie Rozwoju Ucznia, jakie uczeń / uczennica zamierzał uzyskać realizując szczegółowe cele rozwoju edukacyjnego, 
o których mowa w niniejszym punkcie oraz określić stopień ich osiągnięcia.

   Należy oznaczyć znakiem „X” rubryki zawierające właściwe odpowiedzi.

Cele edukacyjne określone w PRU:
1. Pogłębienie wiedzy.
2. Rozwój umiejętności 
    praktycznych.
3. Podniesienie kompetencji
   w zakresie wybranych  
   przedmiotów w Planie 
   rozwoju Ucznia.

	Rezultaty - planowane do osiągnięcia 
w PRU	
Rezultat 
w pełni osiągnięty	
Rezultat osiągnięty częściowo	
Rezultat nieosiągnięty

……………………..	1. 				
	2.				
	3.  				
(wpisz przedmiot kierunkowy z PRU)	4.				
	5.				

……………………..	1. 				
	2.				
	3.  				
(wpisz przedmiot kierunkowy z PRU)	4.				
	5.				

Uzasadnienie częściowego osiągnięcia / nieosiągnięcia rezultatu oraz podjęte środki zaradcze.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.	Opis zdobytych/rozwiniętych przez ucznia/uczennicę kompetencji kluczowych, tj. matematycznych, przyrodniczych, językowych oraz ICT
w roku szkolnym 2020/2021 - punkt obowiązkowy. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

V.	Wykaz zdobytych certyfikatów lub dyplomów związanych z podnoszeniem kompetencji kluczowych w roku szkolnym 2020/2021 – punkt obowiązkowy – jeśli dotyczy.
Przedmiot kierunkowy	Rodzaj dokumentu potwierdzającego podniesienie kompetencji kluczowych	

		

VI.	Protokół dotyczący zadań realizowanych przez Zleceniobiorcę ze Stypendystą w związku z umową o pełnieniu opieki dydaktycznej w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty - VI edycja:
Miesiąc	Zadania wykonane przez opiekuna dydaktycznego w odniesieniu do konkretnego przedmiotu kierunkowego, celu edukacyjnego lub rezultatu.	
Wrzesień 2020 r.		
Październik 2020 r.		
Listopad 2020 r.		
Grudzień 2020 r.		
Styczeń 2021 r.		
Luty 2021 r.		
Marzec 2021 r.		
Kwiecień 2021 r.		
Maj 2021 r.		
Czerwiec 2021 r.		

VII.	Oświadczenie Opiekuna dydaktycznego

Oświadczam, że:
a)	wszystkie informacje zawarte w sprawozdaniu z PRU są zgodne z prawdą;
b)	 opieka dydaktyczna nad Stypendystą sprawowana jest przeze mnie od miesiąca ....................................... r. do miesiąca ....................................... r., tym samym liczba przepracowanych miesięcy wyniosła …………………., zgodnie z protokołem przedstawionym w części VI sprawozdania;
c)	w okresie sprawowania przeze mnie opieki dydaktycznej nad Stypendystą nie zaistniały wymienione w § 10 ust. 1 Regulaminu przyznawania stypendiów 
w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty - VI edycja realizowanego 
w ramach RPO WSL 2014-2020 przesłanki do pozbawienia Stypendysty prawa do otrzymywania stypendium.

VIII.	Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego niepełnoletniego stypendysty lub pełnoletniego Stypendysty. 

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO NIEPEŁNOLETNIEGO STYPENDYSTY LUB PEŁNOLETNIEGO STYPENDYSTY

Nazwisko i imię Rodzica/Opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty

Nazwisko i imię Stypendysty

Nazwisko i imię Opiekuna dydaktycznego

OŚWIADCZENIE:

Potwierdzam, że wszystkie czynności wykonane w związku ze sprawowaniem opieki dydaktycznej w roku szkolnym 2020/2021 w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty VI edycja, są zgodne z przedłożonym  Sprawozdaniem z realizacji Planu Rozwoju Ucznia. 

…………………………………………………………………………..……………………
(data oraz podpis rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego Stypendysty, 
z którym została zawarta umowa stypendialna lub  pełnoletniego Stypendysty)

IX.	Zatwierdzenie sprawozdania – wypełnia pracownik realizatora projektu. 

Czy sprawozdanie wpłynęło w terminie? 	TAK	NIE 	
		 	
Czy sprawozdanie może zostać zatwierdzone?	TAK	NIE 	POPRAWA	
		 	 	
Punkty wymagające korekty 	 	
Sprawozdanie zatwierdzone po korekcie	TAK	NIE 	
	 	 	
UWAGI 	 	
Zatwierdzenie Sprawozdania	Imię 	Nazwisko	Data	
Osoba sprawdzająca sprawozdanie		 	 	
Osoba weryfikująca sprawozdanie		 	 	
Koordynator / Kierownik projektu