Załącznik nr 1 do ogłoszenia konkursu ofert na realizację zadań Województwa Śląskiego z zakresu zdrowia publicznego w 2020 r.

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA*

W RAMACH KONKURSU OFERT NA REALIZACJĘ ZADAŃ 
Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO W ROKU 2020 POD NAZWĄ 
„POSTAW NA ZDROWY TRYB ŻYCIA – REGIONALNY DZIEŃ ZDROWIA 
DLA MIESZKAŃCÓW POWIATU RACIBORSKIEGO I WODZISŁAWSKIEGO” 
W RAMACH MARSZAŁKOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO (I EDYCJA)

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1.	Tytuł zadania publicznego	
	
2.	Wnioskowana wysokość środków	
	
3.	Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		

II. Dane Oferenta(-tów) 
1.	Nazwa Oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, adres do korespondencji (należy wypełnić, jeżeli różni się od adresu siedziby) 	

	
2.	Dane osób upoważnionych 
do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 	

	
3.	Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną Oferenta)	

	
4.	Nr rachunku bankowego Oferenta	

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi 
przy poszczególnych polach lub w przypisach. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać 
„nie dotyczy” lub przekreślić pole. Zaznaczenie „*”, np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”.

III. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania
publicznego
1.	Szczegółowy opis zadania (należy wskazać i opisać: sposób rozwiązywania problemów / zaspokajania potrzeb odbiorców zadania, liczbowe określenie skali działań, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie). Opis musi być spójny z harmonogramem.	

	

2.	Termin i miejsce realizacji zadania	

3.	Opis zakładanych rezultatów 	
Lp.	Nazwa rezultatu
(należy określić co będzie bezpośrednim rezultatem realizacji zadania, np. wzrost wiedzy, poprawa jakości życia itp.)	Jednostka miary 
(np. osoba)	Wartość docelowa 
(planowany liczbowy poziom osiągnięcia rezultatów)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji 
o osiągnięciu wskaźnika 
(np. ankieta, lista obecności)	

			

	

					

4.	Liczbowe określenie skali działań planowanych w ramach zadania	
Odbiorcy zadania 
z podziałem na grupy wiekowe 	dzieci		
	osoby dorosłe 		
	seniorzy		

Osoby zaangażowane 
w realizację zadania 
(w tym wolontariusze)

Inicjatywy
	konferencje		
	warsztaty		
	inne 		

Publikacje 
		
Materiały promocyjne	plakaty		
	ulotki		
	inne		
Inne		

5.	Harmonogram działań	
Lp.	Nazwa działania	Opis	Liczbowe określenie odbiorców zadania 
z podziałem na grupy wiekowe (dzieci / osoby dorosłe / seniorzy)	Planowany termin realizacji	Oferent lub w przypadku oferty wspólnej inny podmiot odpowiedzialny za działanie 
w zakresie realizowanego zadania 
z zakresu zdrowia publicznego	

			

	

	

						

6.	Kalkulacja przewidywanych kosztów zadania
	
Kategoria
kosztu
	 Rodzaj kosztów
 (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, 
w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
	Liczba jednostek
	Koszt
jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary 	Koszt
całkowity
(w zł)
	z wnioskowanych środków
(w zł)
	z wkładu finansowego)
(w zł)	 z wkładu osobowego) 
 (w zł)	z wkładu rzeczowego
 (w zł)	Numery działań zgodnie 
z harmonogramem	
I	Koszty merytoryczne)	

Nr
poz.
	
Koszty po stronie:

……………………………
(nazwa Oferenta)	  

	

	  

	

												

												

Razem:

II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne) 	
 	Nr
poz.	
Koszty po stronie: 

…………………………….
(nazwa Oferenta)	  

	

	  

	

										

										

		  	  		  	  	  			

										

	
Razem:
							
III
	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem):	…………………….…………………………… :
(nazwa Oferenta 1)	

	  

	
		
…………………….…………………………… :
(nazwa Oferenta 2)							
	Ogółem:							

7.	Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Wnioskowana wysokość środków	zł	

2	Wkład finansowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	
zł	
	2.1 	Środki finansowe własne	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego)	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych)	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 		
	2.4	Pozostałe	
zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy)	zł	
4	Udział wnioskowanych środków w całkowitych kosztach zadania publicznego)	%	
5	Udział wkładu finansowego w stosunku do wnioskowanych środków)	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do wnioskowanych środków)	%	

7. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, 
z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie) 	

	

8. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego, który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, 
wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość) 	

	

9. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób wykorzystania wkładu rzeczowego w realizację poszczególnych działań oraz o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)	

	

10. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych  kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty 	

	

11. Informacje o wcześniejszej działalności Oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacja o rozliczeniu projektów w poprzednich konkursach 	

	

DO OFERTY DOŁĄCZA SIĘ:
1.	Aktualny odpis z odpowiedniego rejestru lub inne dokumenty informujące o statusie prawnym podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących:
a)	w przypadku podmiotów wpisanych do Krajowego Rejestru Sądowego – wydruk z KRS;
b)	w przypadku kościelnych osób prawnych – aktualne zaświadczenie o osobowości prawnej parafii/zakonu oraz aktualne upoważnienie dla proboszcza/przeora do reprezentowania parafii/zakonu i zaciągania zobowiązań finansowych;
c)	w przypadku pozostałych podmiotów, które nie podlegają rejestracji w Krajowym rejestrze Sądowym – inny dokument właściwy dla Oferenta/Oferentów (np. wypis z ewidencji zwierający następujące dane: nazwę organizacji, cel działania, adres siedziby, reprezentację, informację 
o statucie OPP).
2.	Dokument potwierdzający możliwość prowadzenia odpłatnej działalności pożytku publicznego 
– w przypadku pobierania opłat od adresatów zadania.
3.	Oświadczenie osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę 
o niekaralności zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz niekaralności za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.

Oświadczam, że:

1)	w stosunku do podmiotu składającego ofertę nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.
2)	podmiot składający ofertę jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki 
i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.
3)	kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł. 

Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

.................................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy 
osób upoważnionych do składania oświadczeń                                data …………………………………………………………………..
woli w imieniu oferentów)