Załącznik nr 1 do Uchwały nr   
Zarządu Województwa Śląskiego
z dnia	

	
Pełnomocnictwo 	nr                    / 

		
Zarządu Województwa Śląskiego	

z dnia 	

		

udziela się

Panu Michałowi Hessowi  - członkowi zespołu audytowego Formedis MMC Sp. z o.o. Sp.k.                 z siedzibą w Poznaniu, legitymującego się dowodem osobistym ……………………………

pełnomocnictwa do reprezentowania Województwa Śląskiego przed Dyrektorami Szpitali, dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie, tj.: 
1.	Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 3 w Rybniku,
2.	Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Najświętszej Maryi Panny w Częstochowie,
3.	Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej,
4.	Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 4 w Bytomiu,
5.	Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 2 w Jastrzębiu-Zdroju,
6.	Samodzielnego Publicznego Szpitala Chirurgii Urazowej im. dr J. Daaba w Piekarach Śląskich,
zwanych dalej Szpitalami,

w sprawach związanych z przeprowadzeniem audytów oceniających, w tym:
1)	przeprowadzenia wizji lokalnych w Szpitalach wraz z wywiadami z pracownikami kluczowymi w Szpitalach, celem weryfikacji informacji zawartych w przekazanych Formedis MMC Sp. z o.o. Sp.k. z siedzibą w Poznaniu dokumentach, przy czym wizja lokalna nie może zakłócać prawidłowego procesu udzielania świadczeń zdrowotnych,
2)	żądania dodatkowych dokumentów niezbędnych do weryfikacji informacji, o których mowa w pkt 1).

	
Pełnomocnictwa udziela się na czas realizacji czynności wynikających z zakresu pełnomocnictwa, jednak nie dłużej niż do dnia 07.12.2020 r. 
Pełnomocnictwo może zostać w każdym czasie zmienione lub odwołane. 
Umocowany obowiązany jest, zgodnie z przepisami art. 102 Kodeksu cywilnego, zwrócić dokument po utracie jego mocy obowiązującej.

Przyjmuję obowiązki/uprawnienia wynikające z treści udzielonego pełnomocnictwa, jednocześnie potwierdzając jego odbiór. 

    …………………………………….
     (data i czytelny podpis)