Załącznik do Porozumienia  z dnia……

PROTOKÓŁ Z ROZLICZENIA DOTACJI NA REALIZACJĘ ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO PN.: „ RYBNICKI OPATRUNEK SPOŁECZNY” – KOMPLEKSOWA 
I INNOWACYJNA USŁUGA WSPARCIA POZAMEDYCZNEGO, SKIEROWANA DO PACJENTÓW WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO NR 3 W RYBNIKU, ICH RODZIN ORAZ PERSONELU, W CELU POPRAWY JAKOŚCI ICH ŻYCIA  W RAMACH MARSZAŁKOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO 
(I EDYCJA) W ZWIĄZKU Z POROZUMIENIEM DOT. ROZWIĄZANIA UMOWY NR 3525/NZ/2020 ZAWARTEJ W DNIU 25.09.2020 R.
Wykaz dokumentów księgowych potwierdzających wydatkowanie środków z budżetu Województwa Śląskiego w 2020 roku przez Fundację Internetowy Klaster Pomocy ECOGITOHELP na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego pn.: „ Rybnicki Opatrunek Społeczny” – kompleksowa i innowacyjna usługa wsparcia pozamedycznego, skierowana do pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 3 w Rybniku, ich rodzin oraz personelu, w celu poprawy jakości ich życia w ramach Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego Województwa Śląskiego (I edycja)
Lp.	Nr faktury/rachunku	Treść faktury/ rachunku	Koszt całkowity
(w zł)	Kwota dotacji                                    (w zł)	
1.					
2.					

Analiza rozliczenia
Nazwa zadania		
Numer umowy		
Realizator		
Część merytoryczna	
Realizacja zakresu rzeczowego zadania		
	Uwagi: zakres rzeczowy zadania nie został/został* zrealizowany prawidłowo.
Nie została wykonana następująca część zadania.	
Część finansowa	
Wykorzystanie dotacji	Wysokość przyznanej dotacji		
	Wysokość wykorzystanej dotacji		
	Wysokość środków podlegających zwrotowi		
	Uwagi: dotacja w całości/ w części* została wykorzystana zgodnie z przeznaczeniem.
Dotacja w wysokości ………………. została/ nie została wykorzystana zgodnie z przeznaczaniem.	
Realizacja wkładu własnego	wysokość wkładu własnego zgodnie z umową		
	Wkład własny został zrealizowany w wysokości …………..
Zmniejszono/zwiększono wysokość wkładu własnego o ……..
Osiągnięto przychód z realizacji zadania w wysokości: ………………	
	Uwagi: wkład własny został/ nie został* zrealizowany prawidłowo	
* Niepotrzebne skreślić

Zatwierdzenie rozliczenia dotacji

Zatwierdzono rozliczenie dotacji na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego pn.: 
„ Rybnicki Opatrunek Społeczny” – kompleksowa i innowacyjna usługa wsparcia pozamedycznego, skierowana do pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 3 
w Rybniku, ich rodzin oraz personelu, w celu poprawy jakości ich życia w ramach Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego Województwa Śląskiego (I edycja) wynikającej 
z zawartej umowy nr 3525/NZ/2020 zawartej w dniu 25.09.2020 w kwocie: ………………………