Załącznik do Regulaminu konkursu 
„Przyjaciel ekonomii społecznej 2018”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU
„PRZYJACIEL EKONOMII SPOŁECZNEJ 2018”

I. KANDYDAT	
Imię i nazwisko kandydata	
	
Adres zamieszkania kandydata
(miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu)	
	
Dane kontaktowe kandydata (numer telefonu, adres e-mail)		
II. PODMIOT ZGŁASZAJĄCY	
Pełna nazwa podmiotu zgłaszającego	

Adres siedziby  podmiotu zgłaszającego
(miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu)	

Dane kontaktowe do podmiotu zgłaszającego
(numer telefonu, adres 
e-mail)	

Osoba do kontaktu
(imię i nazwisko, bezpośredni numer telefonu)	

III. KRÓTKA NOTKA BIOGRAFICZNA KANDYDATA	
Opis – maksymalnie 
1 strona maszynopisu

Należy w szczególności zwrócić uwagę na wykształcenie kandydata, pełnione funkcje, posiadane doświadczenia zawodowe itp.  

	

	
IV. SZCZEGÓŁOWY, SZEROKI OPIS DZIAŁAŃ I DOROBKU KANDYDATA ORAZ RÓŻNORODNOŚĆ PODEJMOWANYCH PRZEZ NIEGO AKCJI NA RZECZ SEKTORA EKONOMII SPOŁECZNEJ

Uzasadnienie zgłoszenia kandydata 

(opis – maksymalnie 
2 strony maszynopisu)

Sporządzając uzasadnienie należy zwrócić uwagę na następujące kryteria oceny merytorycznej zgłoszenia:
•	wielość i różnorodność działań kandydata podejmowanych na rzecz sektora ekonomii społecznej,
•	podejmowanie skutecznych i trwałych działań na rzecz osób wykluczonych, celem ich aktywizacji społecznej i zawodowej w sektorze ekonomii społecznej,
•	zaangażowanie 
w lokalne, regionalne, krajowe gremia i sieci zajmujące się wspieraniem ekonomii społecznej,
•	podejmowanie współpracy międzysektorowej przy realizacji przez kandydata działań na rzecz ekonomii społecznej,
•	bezpośrednia współpraca z podmiotami ekonomii społecznej,
•	innowacyjność, wdrażanie efektywnych rozwiązań, wykorzystanie dobrych praktyk w ramach działań kandydata na rzecz ekonomii społecznej,
•	aktywne promowanie i przekazywanie wiedzy o ekonomii społecznej (np. w mediach, w swoim miejscu pracy, społeczności lokalnej, podczas różnego typu wydarzeń, lobbowanie w różnych środowiskach, przekazywanie doświadczeń, udostępnianie zasobów).		

Dodatkowe informacje
np. o otrzymanych podobnych tytułach, wyróżnieniach, nagrodach, odznaczeniach lub inne ważne z punktu widzenia oceny merytorycznej zgłoszenia 
(opis – maksymalnie 
1 strona maszynopisu)	

	
		
1) Potwierdzam znajomość i przyjmuję do stosowania Regulamin Konkursu „Przyjaciel ekonomii społecznej 2018” przyjęty uchwałą Zarządu Województwa Śląskiego nr 1268/262/V/2018 z dnia 5 czerwca 2018 r.
2) Oświadczam, iż dysponuję odrębną pisemną zgodą Kandydata na przetwarzanie przeze mnie danych osobowych na potrzeby dokonania zgłoszenia w Konkursie „Przyjaciel ekonomii społecznej 2018”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 roku, poz. 922) oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.	

……………………………………………
(Pieczęć podmiotu zgłaszającego)

……………………………………………………………………
(Podpis osoby występującej w imieniu podmiotu zgłaszającego)
	
……………………………………………………
                           (miejscowość, data)

Załączniki do formularza zgłoszeniowego:
1) Zgoda kandydata na udział w Konkursie (tak/nie)*
2) Formularz rekomendacji (tak/nie)*

* Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź.

Załącznik Nr 1 do formularza zgłoszeniowego 
do konkursu „Przyjaciel ekonomii społecznej 2018”

Imię i nazwisko Kandydata: ………………………………………………

ZGODA KANDYDATA NA UDZIAŁ W KONKURSIE

1.	Wyrażam zgodę na udział w Konkursie „Przyjaciel ekonomii społecznej 2018” oraz potwierdzam zgodność informacji podanych w formularzu zgłoszeniowym z dnia ................... złożonym przez ............................................................................... .                              
		        (nazwa i adres podmiotu zgłaszającego) 

2.	Potwierdzam znajomość Regulaminu Konkursu „Przyjaciel ekonomii społecznej 2018” przyjętego uchwałą Zarządu Województwa Śląskiego nr 1268/262/V/2018 z dnia 5 czerwca 2018 r.
3.	Oświadczam ponadto, że: 
a.	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Konkursu „Przyjaciel ekonomii społecznej 2018”;
b.	dane osobowe zostały podane dobrowolnie;
c.	na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), zostałem/am poinformowany/na, iż:
•	administratorem danych osobowych Kandydata jest Zarząd Województwa Śląskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL 2014-2020), mający siedzibę przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, email: kancelaria@slaskie.pl, tel. 32 20 78 888, który powierzył przetwarzanie danych osobowych Kandydata podmiotowi realizującemu projekt – Regionalnemu Ośrodkowi Polityki Społecznej Województwa Śląskiego ul. Modelarska 10, 40-142 Katowice, email: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68. Dane osobowe Kandydata przetwarzane będą na postawie art. 6 ust. 1 lit a RODO. Dane osobowe Kandydata będą przechowywane przez okres 10 lat po zakończeniu realizacji projektu „Współpraca się opłaca – koordynacja sektora ekonomii społecznej w województwie śląskim” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Kandydat posiada prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania. Ponadto także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych Kandydata. Kandydatowi przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa gdy uzna, iż przetwarzanie danych osobowych, które jego dotyczą narusza przepisy RODO. 
•	podanie przez Kandydata danych osobowych jest warunkiem koniecznym do udziału w konkursie „Przyjaciel ekonomii społecznej 2018”, a ich niepodanie będzie skutkowało odrzuceniem Formularza zgłoszeniowego. Dane osobowe Kandydata nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych do państw trzecich i organizacji międzynarodowych, ponadto nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane. Stosownie do art. 23 ust. 1 pkt. 1 z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 880 z póź. zm.). 

……………………………………………………
(miejscowość, data)
	……………………………………………………
           (Podpis Kandydata)

	
                                                                                                                                                                                                                          Załącznik Nr 2 do formularza zgłoszeniowego 
 do konkursu „Przyjaciel ekonomii społecznej 2018”

FORMULARZ REKOMENDACJI

Imię i nazwisko Kandydata……………………………………………………………………………
Lp.	Pełna nazwa podmiotu rekomendującego Kandydata	Dane adresowe 
podmiotu rekomendującego
(miejscowość, kod pocztowy, ulica, 
nr domu, telefon kontaktowy)	Pieczęć podmiotu rekomendującego*	Imię i nazwisko osoby rekomendującej, funkcja	Podpis osoby
rekomendującej	Krótkie uzasadnienie udzielenia rekomendacji	
1	
				                                        		
2	
						
3							
4							
……	

* Zamieścić, gdy dotyczy.