Załącznik nr 1 
do Regulaminu konkursu  „Gmina przyjazna rodzinie 2018”

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY 
W KONKURSIE „GMINA PRZYJAZNA RODZINIE 2018”

I. DANE GMINY	
1.	Nazwa gminy		
2.	Typ gminy	•	gmina miejska
•	gmina miejsko-wiejska
•	gmina wiejska	
3.	Liczba mieszkańców		
4.	Adres		
5.	Telefon kontaktowy gminy		
6.	E-mail gminy		
7.	Osoba upoważniona do kontaktów roboczych, w tym do składania wyjaśnień 
i uzupełnień dot. wniosku 
(imię i nazwisko, nr tel. kontaktowego)		
II. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ GMINĘ   
(PREZYDENTA MIASTA, WÓJTA, BURMISTRZA LUB OSOBY POSIADAJĄCEJ UPOWAŻNIENIE DO PODPISANIA WNIOSKU)	
1.	Imię i nazwisko		
2.	Funkcja		
3.	Adres siedziby		
4.	E-mail		
5.	Telefon kontaktowy		
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGŁASZANEJ 
INICJATYWY PRZYJAZNEJ RODZINIE:	
Tytuł zgłaszanej inicjatywy 
Należy wpisać tylko jeden zbiorczy tytuł, nawet w przypadku opisywania kilku przedsięwzięć. 		
1.	Rodzaj i liczba prowadzonych działań, typ uczestników inicjatywy
W przypadku realizowania kilku przedsięwzięć należy wpisać wszystkie typy uczestników, ale już ich nie powtarzać.

Maksymalnie 1 strona

(0-5 pkt)		
2.	Czas trwania prowadzonych działań (działania prowadzone stale i/lub cykliczne)

(0-5 pkt)
		
3.	Na ile prowadzone przez gminę działania są odpowiedzią na potrzeby rodzin (tabelę można rozszerzyć o kolejne punkty)

(0-5 pkt) 	Potrzeby/ problemy	Rozwiązania/ udogodnienia	
		
1.

2.

3.
		
4.	Osiągnięte/ zakładane rezultaty ilościowe 
i jakościowe inicjatywy, skuteczność inicjatywy, 
w tym liczba uczestników inicjatywy
Rezultaty ilościowe to np. liczba przeszkolonych osób, zmodernizowanych placów zabaw itp. Rezultaty jakościowe opisują pozytywne efekty zrealizowanych przedsięwzięć dla rodzin. 

(0-10 pkt)
		
5.	Wykorzystanie lokalnych zasobów kadrowych, lokalowych, partycypacja mieszkańców gminy 
w realizacji inicjatywy, współpraca z innymi podmiotami 

(0-5 pkt)
		
6.	Nakłady finansowe - sumaryczna kwota wydatkowana/  przeznaczona na wdrożenie danej inicjatywy (podanie jej ma charakter jedynie poglądowy i zostanie zestawiona z pozostałymi kryteriami).

Źródła finansowania - może być ich wiele i mogą być różne (podanie ich ma charakter jedynie poglądowy i zostanie zestawione z pozostałymi kryteriami)
  
(0-5 pkt)
		
7.	W czym prowadzone działania poszerzają istniejącą ofertę świadczeń, usług, udogodnień dla rodziny w gminie/ województwie 

Maksymalnie 0,5 strony 
(0-10 pkt)	

	
IV. OŚWIADCZENIA:	

Po zapoznaniu się z Regulaminem konkursu „Gmina przyjazna rodzinie 2018” oświadczam, że przyjmuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w konkursie.
Ponadto oświadczam, że:
1.	Wszelkie treści, w tym dane osobowe wskazane we wniosku są zgodne z prawdą i nie naruszają czyichkolwiek praw, w tym autorskich i osobistych.
2.	Dane zawarte w elektronicznej wersji wniosku są całkowicie zgodne z danymi przedłożonymi w wersji papierowej.
3.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych podanych we wniosku, w tym danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) przez organizatora w celach prowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród.
4.	Uzyskałem dobrowolną zgodę od osób, których dane zamieszczone zostały w zgłoszonej inicjatywie, na przetwarzanie ich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) oraz poinformowałem o tym, kto jest administratorem danych osobowych, w jakich celach będą przetwarzane oraz o przysługujących im prawach.
5.	Ponoszę odpowiedzialność za naruszenie praw osób trzecich do materiałów załączonych do wniosku.
6.	Ponoszę odpowiedzialność za wykorzystanie wizerunku osób występujących na załączonych do wniosku zdjęciach.
7.	Wyrażam zgodę na publikację opisu inicjatywy i załączonych zdjęć na stronach internetowych oraz 
w materiałach promocyjnych powstałych w czasie trwania konkursu.

..........................................................
/data wypełnienia wniosku,
pieczęć  i podpis osoby upoważnionej/