Załącznik nr 1 
do Regulaminu konkursu  „Przyjaciel rodziny 2018”

 

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY INDYWIDUALNEJ 
W KONKURSIE „PRZYJACIEL RODZINY 2018”

I.	PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY WNIOSEK (WNIOSKODAWCA) 	
Nazwa podmiotu  		
Adres podmiotu 	

Forma prawna podmiotu 
(zaznaczyć właściwą)	•	jednostki samorządu terytorialnego (urząd gminy/ miasta/ starostwo powiatowe);

•	gminne/ powiatowe jednostki organizacyjne samorządu terytorialnego (w przypadku jednostek organizacyjnych samorządu terytorialnego każda jednostka z danej gminy może złożyć wniosek samodzielnie, wskazując swojego kandydata);

•	organizacja pozarządowa (niebędąca jednostką sektora finansów publicznych i nie działająca w celu osiągnięcia zysku, osoba prawna lub jednostka nieposiadająca osobowości prawnej utworzona na podstawie przepisów ustaw, w tym fundacja i stowarzyszenie);

•	osoba  prawna  i  jednostka  organizacyjna  działająca na podstawie  przepisów  o  stosunku  Państwa do Kościoła  Katolickiego  
w  RP, o stosunku Państwa do innych  kościołów  i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli jej cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego;

•	inny podmiot, nie będący osobą fizyczną, którego organizacyjnym, statutowym celem jest prowadzenie działań na rzecz szeroko rozumianej polityki społecznej, w tym prorodzinnej.
	
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów roboczych, w tym do składania wyjaśnień i uzupełnień dot. wniosku 		
Nr telefonu		
Adres e-mail		
II.	DANE OSOBY FIZYCZNEJ ZGŁOSZONEJ DO NAGRODY INDYWIDUALNEJ (KANDYDATA)	
Imię i nazwisko 	
	
Telefon do osoby zgłaszanej do nagrody		
Adres e-mail do osoby zgłaszanej do nagrody		
III.	KRÓTKA NOTKA BIOGRAFICZNA KANDYDATA Opis – maksymalnie 1 strona tekstu, w tym 
w szczególności wykształcenie kandydata, pełnione funkcje, posiadane doświadczenia zawodowe itp.  	

	
IV.	OPIS DZIAŁALNOŚCI I OSIĄGNIĘĆ KANDYDATA DO NAGRODY  	
Nazwa prowadzonych działań na rzecz rodziny (należy podać jeden zbiorczy tytuł)		
1)	Rodzaj i liczba prowadzonych działań, typ uczestników inicjatywy.
W przypadku realizowania kilku przedsięwzięć należy wpisać wszystkie typy uczestników, ale już ich nie powtarzać.

Maksymalnie 
2 strony tekstu

(0-5 pkt)		
2)	Czas  trwania prowadzonych działań na rzecz rodziny
(jednorazowe/
cykliczne/stałe).

(0-5 pkt)		
3)	Na ile prowadzone działania są odpowiedzią na  potrzeby 
i problemy rodzin? (tabelę można rozszerzyć o kolejne  punkty)

(0-5 pkt)	Potrzeby/ problemy	Rozwiązania/ udogodnienia	
1)		1.		
1)		2.		
1)		3.		
4)	Osiągnięte/zakładane rezultaty ilościowe i jakościowe inicjatywy, skuteczność inicjatywy, w tym liczba uczestników inicjatywy.

Maksymalnie 
1 strona tekstu

(0-10 pkt)	

	
5)	W czym prowadzone działania poszerzają istniejącą ofertę świadczeń, usług, udogodnień dla rodziny w gminie/województwie?

Maksymalnie 
1 strona tekstu

(0-10 pkt) 	

	
V.	ZAŁĄCZNIK 1 	
Opinie, rekomendacje i podziękowania uzyskane przez kandydata dotyczące opisywanych przedsięwzięć 

(do powyższej puli nie zalicza się certyfikatów i zaświadczeń o zdobyciu kwalifikacji zawodowych przez kandydata. Poniżej należy wymienić liczbę i podmioty wystawiające opinie, rekomendacje i podziękowania wg następującego schematu)    (0-3 pkt)
1…
2…
3…	
VI.	ZAŁĄCZNIK 2 	
Inne materiały dokumentujące przedsięwzięcia (prezentacje, zdjęcia itp.)	
VII.	OŚWIADCZENIA PODMIOTU SPORZĄDZAJACEGO WNIOSEK (WNIOSKODAWCY)	

1)	Potwierdzam znajomość i przyjmuję do stosowania Regulamin konkursu „Przyjaciel rodziny 2018”, przyjęty uchwałą Zarządu Województwa Śląskiego nr...... z dnia........... 

2)	Oświadczam, iż dysponuję odrębną pisemną zgodą Kandydata na przetwarzanie przeze mnie danych osobowych na potrzeby dokonania zgłoszenia w Konkursie „Przyjaciel rodziny 2018”, zgodnie 
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 roku, poz. 922) oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

……………………………………………
(Pieczęć podmiotu zgłaszającego)

……………………………………………………………………
(Podpis osoby występującej w imieniu podmiotu zgłaszającego)

……………………………………………………
                           (miejscowość, data)

VIII.	ZGODA KANDYDATA NA UDZIAL W KONKURSIE	

Imię i nazwisko kandydata:  ………………………………………………
1.	Wyrażam zgodę na udział w konkursie „Przyjaciel rodziny 2018” oraz potwierdzam zgodność informacji podanych we wniosku z dnia ................... złożonym przez....................................................................                              
……………………………………………………………………………………………………………………………………..		        
                                                      (nazwa i adres podmiotu zgłaszającego) 

2.	Potwierdzam znajomość Regulaminu konkursu „Przyjaciel rodziny 2018” przyjętego uchwałą Zarządu Województwa Śląskiego nr ............... z dnia .................... .
3.	Oświadczam ponadto, że: 
a)	aktualnie mieszkam na terenie województwa śląskiego;
b)	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby konkursu „Przyjaciel rodziny 2018”;
c)	dane osobowe zostały podane dobrowolnie;
d)	na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), zostałem/am poinformowany/na, iż:

•	administratorem danych osobowych Kandydata jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, ul. Modelarska 10, 40-142 Katowice, email: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68. Dane osobowe zawarte we wniosku do konkursu „Przyjaciel rodziny 2018” będą w dyspozycji Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego (40-142 Katowice, ul. Modelarska 10) w zakresie związanym z organizacją i promocją konkursu oraz będą udostępniane członkom komisji konkursowej, Marszałkowi Województwa Śląskiego oraz Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Śląskiego. Dane osobowe Kandydata przetwarzane będą na postawie art. 6 ust. 1 lit a RODO. Kandydat posiada prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania. Ponadto także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych Kandydata. Kandydatowi przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa gdy uzna, iż przetwarzanie danych osobowych, które jego dotyczą narusza przepisy RODO;
•	 podanie przez Kandydata danych osobowych jest warunkiem koniecznym do udziału w konkursie „Przyjaciel rodziny 2018”, a ich niepodanie będzie skutkowało odrzuceniem Wniosku o przyznanie nagrody indywidualnej. Dane osobowe kandydata nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych do państw trzecich i organizacji międzynarodowych, ponadto nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane. Stosownie do art. 23 ust. 1 pkt. 1 z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 880 z póź. zm.). 

……………………………………………………
(miejscowość, data)
	
……………………………………………………
           (podpis kandydata)