Katowice,           2021 r.
………………………………
………………………………
         (imię, nazwisko)

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie podlegam wyłączeniu z prac Komisji konkursowej konkursu ofert                     na realizację zadania Województwa Śląskiego z zakresu zdrowia publicznego w 2021 roku                  w ramach „Krajowego Programu Zapobiegania Zakażeniom HIV i Zwalczania AIDS”, zgodnie                z przesłankami zawartymi w art. 24 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm.) 
oraz nie reprezentuję organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 
(tekst jednolity: Dz. U. z 2020 r., poz.1057 z późn. zm.) startujących w ww. konkursie.

.............................................................
 podpis