Katowice,           2021 r.
………………………………
………………………………
         (imię, nazwisko)

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie podlegam wyłączeniu z prac Komisji konkursowej konkursu ofert  na realizację zadania Województwa Śląskiego z zakresu zdrowia publicznego w 2021 roku pod nazwą „Wsparcie dla pracowników hospicjum” w ramach Marszałkowskiego Budżetu Obywatelskiego II edycja, zgodnie  z przesłankami zawartymi w art. 24 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2020 r., poz. 256 z późn. zm.) oraz nie reprezentuję organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych 
w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego 
i o wolontariacie (tekst jednolity: Dz. U. z 2020 r., poz.1057 z późn. zm.) startujących                                 w ww. konkursie.

.............................................................
 podpis