Załącznik nr 5 do Regulaminu uczestnictwa kadry pedagogicznej w projekcie Śląskie. Zawodowcy
WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW / DANE DO WYPŁATY
Dotyczy umowy nr …………. z dnia…………………….
Ja …………………………………………………………………. PESEL: ………….…………………………… 
oświadczam, iż jestem zatrudniony/a w………………………………………………………………………….
Ukończyłem/am kurs / szkolenie / studia podyplomowe* pn.:
…………………………………………………………………………………………………………………………
organizowany/e przez: ………………………………………………………………………………………………
w okresie od ………………………............ do ………………………............. 
Wnioskuję o refundację następujących kosztów: 
L.p.	Wyszczególnienie kosztów	Kwota brutto [PLN]	
1.	Kurs / szkolenie / studia podyplomowe*		
2.	Egzamin**		
RAZEM		

słownie: …………………………………………………………….......................................... złotych brutto

Przedkładam następujące dokumenty:
1)	imienną fakturę VAT/rachunek za usługę szkoleniową/edukacyjną.
2)	dokument potwierdzający dokonanie opłaty za usługę szkoleniową/edukacyjną**. 
3)	dokument potwierdzający ukończenie formy wsparcia, tj. np. zaświadczenie, certyfikat, dyplom.
4)	imienną fakturę VAT/rachunek za egzamin**.
5)	dokument potwierdzający dokonanie opłaty za egzamin**.

……………………………………………………….
miejscowość i data	
……………………………………………………….
podpis uczestnika projektu
	
*niepotrzebne skreślić
**jeśli dotyczy

WYPEŁNIA LIDER PROJEKTU	
KWOTA REFUNDACJI		
ZWERYFIKOWAŁ		
SPRAWDZIŁ		
DECYZJA / ZATWIERDZIŁ