Załącznik nr 2 do Regulaminu uczestnictwa kadry pedagogicznej w projekcie Śląskie. Zawodowcy (wzór)

WYPEŁNIA LIDER PROJEKTU 	
Nr wniosku	………../ ..... / ….....	
Data i godzina wpływu	………………………………	

WNIOSEK SZKOLENIOWY
o dofinansowanie  kursu / szkolenia / studiów podyplomowych w ramach projektu Śląskie. Zawodowcy
Nabór nr: …………..

I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY	
1. Imię i nazwisko 		
2. PESEL		
3. Adres zamieszkania/ do korespondencji
	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Kod pocztowy		
	Miejscowość		
4. Telefon kontaktowy		
5. Aktualny adres e-mail		

II. DANE SZKOŁY, W KTÓREJ ZATRUDNIONY JEST WNIOSKODAWCA UBIEGAJĄCY SIĘ O WSPARCIE	
1. Pełna nazwa szkoły oraz numer
(jeżeli szkoła wchodzi w skład zespołu szkół należy podać również jego numer i nazwę – zgodnie z wykazem szkół, stanowiącym załącznik nr 1 Regulaminu)		
2. Miejscowość		
3. Numer telefonu kontaktowego		
4. Adres e-mail		
5. Zajmowane stanowisko		Nauczyciel przedmiotu zawodowego

	Instruktor praktycznej nauki zawodu	

III. DANE DOTYCZĄCE WYBRANEJ FORMY WSPARCIA 	
1. Rodzaj formy wsparcia
(należy wskazać tylko jedną formę wsparcia)	         kurs            szkolenie          studia podyplomowe	
2. Nazwa  kursu / szkolenia / kierunku studiów podyplomowych		
3. Zakres tematyczny 		
4. Link do strony, na której 
znajduje się oferta szkoleniowa
(jeśli dotyczy)		
5. Nazwa i adres siedziby realizatora
(instytucja szkoleniowa, uczelnia, organizator kursu)		
6. Adres miejsca odbywania zajęć szkoleniowych / edukacyjnych		
7. Czas trwania 
	(wymiar godzin / dni / semestrów)		
8. Planowana data rozpoczęcia 
(data rozpoczęcia nie może być wcześniejsza niż data złożenia wniosku)		
9. Planowana data zakończenia 
		
10. Kurs / szkolenie / studia podyplomowe zakończone egzaminem	TAK                                           NIE	
11. Cena brutto kursu / szkolenia / studiów podyplomowych		
12. Cena egzaminu końcowego 
(jeśli dotyczy)		
13. Łączna cena brutto		

IV. KRYTERIA FORMALNE OBLIGATORYJNE 	
Oświadczenia Wnioskodawcy	
1. Oświadczam, iż jestem zatrudniony/a na stanowisku nauczyciela przedmiotu/-ów zawodowych / instruktora praktycznej nauki zawodu w szkole prowadzącej kształcenie zawodowe, wymienionej w załączniku nr 1 do Regulaminu, której uczniowie przystąpili do projektu. 		TAK                                         NIE	
2. Oświadczam, że korzystałem/am / nie korzystałem/am ze wsparcia w ramach projektu "Śląskie. Zawodowcy" w poprzednich naborach.	TAK KORZYSTAŁEM/AM 

NIE KORZYSTAŁEM/AM
	
2. Oświadczam, iż korzystam / nie korzystam jednocześnie z tej samej formy wsparcia wskazanej we wniosku szkoleniowym w ramach innych projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej lub z innych środków publicznych.		TAK  KORZYSTAM

              NIE KORZYSTAM	

Wypełnia Dyrektor szkoły, w której jest zatrudniony Wnioskodawca	
3. Zbieżność programu  kursu / szkolenia  / studiów podyplomowych z branżami, w których naucza przedstawiciel kadry pedagogicznej oraz zgodność ze zindywidualizowanymi potrzebami kadry pedagogicznej i szkoły.		TAK                                         NIE	
4. Wybrana forma wsparcia skutkować będzie uzyskaniem kwalifikacji lub nabyciem kompetencji przez Wnioskodawcę.		TAK                                         NIE	
5. Uzasadnienie niezbędności  kursu / szkolenia / studiów podyplomowych na zajmowanym stanowisku pracy.	……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
	
6. Data i podpis Dyrektora szkoły wraz z pieczątką imienną.	Jednocześnie potwierdzam zgodność ze stanem faktycznym danych wskazanych w cz. II wniosku szkoleniowego oraz zapoznanie się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych.

 	

V. KRYTERIA DODATKOWE PUNKTOWANE	
Oświadczenia Wnioskodawcy	
1. Oświadczam, iż brałem/am / nie brałem/am udział w formach doskonalenia zawodowego w ciągu ostatnich 3 lat		TAK BRAŁEM/AM

      	NIE BRAŁEM/AM
	
2. Oświadczam, iż jestem / nie jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu "Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans 
i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób 
z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet 
i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020" 
z 5 kwietnia 2018 r., tj. osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 
z 2020 r. poz. 426) lub osobą z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2020 r. poz. 685).		TAK JESTEM 	

       	NIE JESTEM	
3. Oświadczam, iż przynależę / nie przynależę do grupy wiekowej 50+	
	TAK PRZYNALEŻĘ		
    	NIE PRZYNALEŻĘ

W związku z ubieganiem się o wsparcie w ramach projektu „Śląskie. Zawodowcy” oświadczam, że:

1.	Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
2.	Jestem świadomy/a, iż złożenie wniosku szkoleniowego nie jest równoznaczne z otrzymaniem wsparcia.
3.	Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku szkoleniowym są zgodne z prawdą.
4.	Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa kadry pedagogicznej w projekcie "Śląskie. Zawodowcy" i akceptuję wszystkie jego postanowienia.
Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 (dalej: RODO):

1.	Administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego, z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl, www.slaskie.pl.
2.	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres email: daneosobowe@slaskie.pl.
3.	Moje dane osobowe, w związku ze złożeniem formularza wniosku szkoleniowego, będą przetwarzane w celu obsługi i realizacji projektu Śląskie. Zawodowcy, w tym:
a)	rekrutacji kadry pedagogicznej do projektu;
b)	podpisywania umów cywilnoprawnych;
c)	archiwizacji dokumentacji projektu.

Podstawami prawnymi przetwarzania moich danych osobowych są:
•	realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO),
•	zawarta umowa lub działania prowadzące do zawarcia takiej umowy (art. 6 ust. 1 lit. b RODO),
•	obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO),
wynikające z:
•	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 - w szczególności art. 6 i 9, art. 52;
•	ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa – w szczególności art. 11;
•	ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych - w szczególności art. 184-195, 206;
•	ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
4.	Moje dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom realizującym archiwizację, obsługę teleinformatyczną, , operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorom platform do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej). Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją.
5.	Dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (art. 140 i 141 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 dnia 17 grudnia 2013 r.) bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów.
6.	Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 RODO) lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania w zakresie celów objętych realizacją zadań publicznych przez administratora lub sprawowaniem władzy publicznej powierzonej administratorowi), prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.	Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych.
8.	Podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie.
9.	Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.

……………………………………………………
data, miejscowość	

……………………………………………………
podpis osoby ubiegającej się o wsparcie	

W przypadku braku możliwości zweryfikowania za pośrednictwem Internetu wybranej formy wsparcia, do wniosku szkoleniowego należy załączyć dokumenty takie jak: skan oferty szkoleniowej, harmonogramu lub  programu szkolenia/kursu/studiów podyplomowych.	

Spis załączników:

1.	…………………………………………………………………………………………………………….
2.	…………………………………………………………………………………………………………….
3.	…………………………………………………………………………………………………………….
4.	…………………………………………………………………………………………………………….

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych dla Dyrektora szkoły uczestnika projektu pn. Śląskie. Zawodowcy 
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) informujemy, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego, z siedzibą w Katowicach przy ul. Ligonia 46, e-mail: kancelaria@slaskie.pl, www.bip.slaskie.pl, www.slaskie.pl.
2.	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych (inspektor ochrony danych), adres e-mail: daneosobowe@slaskie.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w następujących celach:
a)	rekrutacji kadry pedagogicznej do projektu;
b)	archiwizacji dokumentacji spraw do czasu jej przekazania do archiwum zakładowego.
4.	Podstawami prawnymi przetwarzania danych osobowych są:
a)	realizacja zadań publicznych przez administratora lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) wynikające z:
•	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 - w szczególności art. 6 i 9, art. 52,
•	ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa – w szczególności art. 11,
b)	obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) wynikający z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom realizującym archiwizację, obsługę teleinformatyczną, operatorowi pocztowemu /kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), operatorowi platformy do komunikacji elektronicznej (w przypadku komunikacji elektronicznej). Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia RPO WSL (art. 140 i 141 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 dnia 17 grudnia 2013 r.) bez uszczerbku dla krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów.
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo żądania sprostowania, usunięcia (przy uwzględnieniu ograniczeń z art. 17 ust. 3 RODO) lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu (wobec przetwarzania w zakresie celów objętych realizacją zadań publicznych przez administratora lub sprawowaniem władzy publicznej powierzonej administratorowi), prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa Wnioskodawcy w projekcie.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO.