KARTA OCENY ZADANIA
ZGŁOSZONEGO DO MARSZAŁKOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO	

ETAP I 
WERYFIKACJA FORMALNA	
Wypełnia komórka organizacyjna koordynująca Marszałkowski Budżet Obywatelski (wiodąca). 
W przypadku negatywnej weryfikacji formalnej nie wypełnia się etapu II tj. weryfikacji prawno-technicznej (merytorycznej)

1. KOD ZADANIA		

2. TYTUŁ ZADANIA	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	
3. PULA W JAKIEJ ZGŁASZANE JEST ZADANIE	
	A. Pula EKO		B. Pula REGIO	
A.	Wypełnić tylko w przypadku zadania zgłaszanego w puli REGIO	
	Podregion obejmujący powiaty: bielski, cieszyński, żywiecki oraz miasto na prawach powiatu Bielsko-Biała	
	Podregion obejmujący powiaty: bieruńsko-lędziński, pszczyński oraz miasta na prawach powiatu: Katowice, Mysłowice, Tychy	
	Podregion obejmujący powiaty: mikołowski, raciborski, rybnicki, wodzisławski oraz miasta na prawach powiatu: Jastrzębie Zdrój, Rybnik, Żory	
	Podregion obejmujący powiaty: gliwicki, lubliniecki, tarnogórski oraz miasta na prawach powiatu: Bytom, Gliwice	
	Podregion obejmujący miasta na prawach powiatu: Chorzów, Piekary Śląskie, Ruda Śląska, Siemianowice Śląskie, Świętochłowice, Zabrze	
	Podregion obejmujący powiaty: częstochowski, kłobucki, myszkowski oraz miasto na prawach powiatu Częstochowa	
	Podregion obejmujący powiaty: powiaty będziński, zawierciański oraz miasta na prawach powiatu Dąbrowa Górnicza, Jaworzno, Sosnowiec	

4. DOMINUJĄCY CHARAKTER ZADANIA 	
	edukacyjny	
	ekologiczny	
	kulturalny	
	prospołeczny	
	prozdrowotny	
	sportowy	
	turystyczny	
	inny (mieszczący się w granicach zadań własnych Województwa)	

5. ZADANIE ZOSTAŁO ZGŁOSZONE NA PRAWIDŁOWYM FORMULARZU	
	A. TAK		B. NIE	
6. FORMULARZ WPŁYNĄŁ W TERMINIE ZGODNYM Z HARMONOGRAMEM	
	A. TAK		B. NIE	
7.  WSZYSTKIE OBOWIĄZKOWE POLA FORMULARZA ZOSTAŁY WYPEŁNIONE	
	A. TAK		B. NIE	
8. DO FORMULARZA ZAŁĄCZONA ZOSTAŁA KOMPLETNA I PRAWIDŁOWO WYPEŁNIONA LISTA POPARCIA 	
	A. TAK		B. NIE	
9.  W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ZADANIA O CHARAKTERZE INWESTYCYJNYM LUB INFRASTRUKTURALNYM PODANO SZCZEGÓŁOWĄ LOKALIZACJĘ ZADANIA 	
	A. TAK		B. NIE		C. NIE DOTYCZY	
10.  W PRZYPADKU, GDY WSKAZANO SZCZEGÓŁOWĄ LOKALIZACJĘ ZADANIA, DO FORMULARZA ZOSTAŁA DOŁĄCZONA W ORYGINALE ZGODA  WŁADAJĄCEGO OBIEKTEM/TERENEM NA REALIZACJĘ ZADANIA (nie dotyczy zadań z zakresu inwestycji drogowych)	
	A. TAK		B. NIE		C. NIE DOTYCZY	
11. SZACUNKOWY KOSZT REALIZACJI ZADANIA JEST ZGODNY Z LIMITAMI OKREŚLONYMI 
W REGULAMINIE	
	A. TAK		B. NIE	
12.  Roczne koszty utrzymania zrealizowanego zadania NIE PRZEKRACZAJą LIMITU OKREŚLONEGO W REGULAMINIE	
	A. TAK		B. NIE		C. NIE DOTYCZY	

UWAGI…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………

PODSUMOWANIE ETAPU WERYFIKACJI FORMALNEJ	
ZADANIE UZYSKAŁO POZYTYWNĄ OCENĘ I ZOSTANIE PRZEKAZANE DO KOLEJNEGO ETAPU WERYFIKACJI	
	A. TAK		B. NIE*	
*UZASADNIENIE ODRZUCENIA WNIOSKU (wypełnić jeżeli dotyczy)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	

NAZWA KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO, DO KTÓREJ PRZEKAZANO ZGŁOSZONE ZADANIE [wypełnia komórka organizacyjna koordynująca Marszałkowski Budżet Obywatelski (wiodąca)]:	

…………………………………………………………………………………………………………….…	
PRZEKAZANO DNIA:			

……………………………………………………..
(podpis przekazującego)	

……………………………………………………..
(podpis odbierającego)	

ETAP II 
WERYFIKACJA PRAWNO-TECHNICZNA	
Wypełnia komórka organizacyjna, do której kompetencji należy zgłoszone zadanie. Zakreślenie co najmniej jednego pola oznaczonego* jest równoznaczne z negatywną oceną oraz niedopuszczeniem do głosowania. Karta oceny zadania stanowi potwierdzenie przeprowadzenia prawidłowej weryfikacji zgłoszonego zadania, którą należy wypełnić rzetelnie oraz w całości, nawet, jeżeli w początkowym etapie weryfikacji prawno-technicznej zachodzą przesłanki do oceny negatywnej zadania. 
W przypadku dostarczenia, po zakończonej weryfikacji prawno-technicznej, karty oceny zadania uzupełnionej w sposób niekompletny lub błędny, zostanie ona zwrócona do poprawy z wyznaczonym terminem ostatecznego jej dostarczenia w poprawnej wersji.

13. KOD ZADANIA		

14. TYTUŁ ZADANIA	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	

15. Miejsce realizacji zadania	
POWIATY:		
MIASTO(A)/GMINA(Y):		
16. Szczegółowa lokalizacja zadania (zweryfikować nr działki jeśli dotyczy)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	
17. Nazwa władającego (pełna nazwa i dane kontaktowe):		
18. Czy dołączona zgoda władającego obiektem/TERENEM na realizację zadania jest adekwatna do zakresu i przedmiotu zadania (w przypadku podania szczegółowej lokalizacji – 
z wyłączeniem  zadań z zakresu inwestycji drogowych)?	
	A. TAK		B. NIE*		C. NIE DOTYCZY	
UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
19. czy zadanie o charakterze inwestycyjnym lub infrastrukturalnym realizowane jest na mieniu Województwa?	
	
A. TAK	
	
B. NIE*	
	
C. NIE DOTYCZY	

UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
20. CZY ZGŁASZANE ZADANIE DOTYCZY ORGANIZACJI WYDARZENIA O CHARAKTERZE CYKLICZNYM?	
	A. TAK*		B. NIE	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

21. CZY ZADANIE JEST ZGODNE Z KOMPETENCJAMI I ZADANIAMI WOJEWÓDZTWA?	
	A. TAK		B. NIE*	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
22. CZY ZADANIE ZGŁASZANE W PULI EKO MA DOMINUJĄCY CHARAKTER EKOLOGICZNY?	
	A. TAK		B. NIE*		C. NIE DOTYCZY	
UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
23. CZY ZADANIE ZGŁASZANE W PULI EKO WPŁYWA NA POPRAWĘ ŚRODOWISKA NATURALNEGO?	
	A. TAK		B. NIE*		C. NIE DOTYCZY	
UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
24. CZY ZADANIE ZGŁASZANE W PULI EKO SŁUŻY ROZWOJOWI CAŁEGO WOJEWÓDZTWA?	
	A. TAK		B. NIE*		C. NIE DOTYCZY	
UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

25. Zakres rzeczowy zadania jest objęty innym zadaniem planowanym do realizacji przez Województwo w roku bieżącym, przyszłym lub latach następnych (należy wskazać zadanie, które obejmuje zakres rzeczowy zgłaszanego zadania)	
	A. TAK		B. NIE		C. NIE DOTYCZY	
UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	
26. Czy objęcie innym zadaniem uniemożliwia realizację zgłoszonego zadania (w przypadku zaznaczenia TAK w pkt 25)?	
	A. TAK*		B. NIE		C. NIE DOTYCZY	
* UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

27. Wobec terenu objętego wnioskowanym zadaniem toczy się postępowanie, którego stroną jest województwo lub wojewódzka jednostka organizacyjna	
	A. TAK*		B. NIE		C. NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	
28. ZADANIE JEST ZGODNE Z MIEJSCOWym planem zagospodarowania przestrzennego	
	A. TAK		B. NIE*		C. NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

29. ZNANE są INNE UWARUNKOWANIA TECHNICZNE, PRZYRODNICZE, PRZESTRZENNE, SPOŁECZNE, KTÓRE UNIEMOŻLIWIAJĄ REALIZACJĘ WNIOSKOWANEGO ZADANIA	
	A. TAK*		B. NIE		C. NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

30. ZADANIE MOŻLIWE DO ZREALIZOWANIA W JEDNYM ROKU BUDŻETOWYM	
	A. TAK		B. NIE*		C. NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono NIE)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
31. Zgłaszane zadaniE nie dotyczy:
a) wykonania wyłącznie dokumentacji projektowej;
b) wykonania jednego z etapów realizacji zadania, które w kolejnych latach będzie
wymagało wykonania dalszych etapów;
c) organizacji kolejnej edycji wydarzenia cyklicznego;
D) realizacji zadań stanowiących zadania własne gminy/POWIATU lub wykonywanych na majątku gminy/POWIATU;
E) działań sprzecznych ze strategiami lub programami Województwa;
F) działań uznawanych powszechnie za społecznie naganne lub obraźliwe.	
	A. TAK, DOTYCZY*		B. NIE DOTYCZY	
*UZASADNIENIE (wypełnić jeżeli zaznaczono TAK, DOTYCZY)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

32. PROPONOWANY TRYB REALIZACJI ZADANIA (np. otwarty konkurs ofert, przetarg, dotacja dla jednostki, zlecenie)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….	

33. ZWERYFIKOWANY KOSZT ZADANIA JEST:	

	A. RÓWNY Z KOSZTEM WSKAZANYM W PIERWOTNIE ZŁOŻONYM FORMULARZU	
	B. NIŻSZY NIŻ KOSZT WSKAZANY W PIERWOTNIE ZŁOŻONYM FORMULARZU, ALE MIESZCZĄCY SIĘ W KWOCIE PRZEZNACZONEJ NA REALIZACJĘ ZADAŃ O OKREŚLONYM ZASIĘGU	
	C. WYŻSZY NIŻ KOSZT WSKAZANY W PIERWOTNIE ZŁOŻONYM FORMULARZU, ALE MIESZCZĄCY SIĘ W KWOCIE PRZEZNACZONEJ NA REALIZACJĘ ZADAŃ O OKREŚLONYM ZASIĘGU	
	D. NIŻSZY NIŻ KWOTA MINIMALNA PRZEZNACZONA NA REALIZACJĘ ZADAŃ O OKREŚONEJ PULI*	
	E. WYŻSZY NIŻ KWOTA MAKSYMALNA PRZEZNACZONA NA REALIZACJĘ ZADAŃ O OKREŚLONEJ PULI*	

W PRZYPADKU ZAZNACZENIA A., B., C. – OCENA POZYTYWNA, 
W PRZYPADKU ZAZNACZENIA B.,C. - NALEŻY PODAĆ ZWERYFIKOWANY SZACUNKOWY KOSZT REALIZACJI ZADANIA (ZMIANA KOSZTU WYMAGA MODYFIKACJI WNIOSKU)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	

*W PRZYPADKU ZAZNACZENIA D., E. – OCENA NEGATYWNA, NALEŻY PODAĆ UZASADNIENIE	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….	

34. CZY ZADANIE ZAKŁADA KOSZTY UTRZYMANIA W KOLEJNYCH LATACH?	
	A. TAK		B. NIE	
35. W PRZYPADKU ZAZNACZENIA W PYT. 34 ODPOWIEDZI TAK NALEŻY WSKAZAĆ DYSPONENTA ODPOWIEDZIALNEGO ZA ZABEZPIECZENIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA KOSZTY UTRZYMANIA ZADANIA	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

36. ZweryfikowanY rocznY koszt UTRZYMANIA zrealizowanego zadania	
	A. ZADANIE NIE GENERUJE ROCZNYCH KOSZTÓW UTRZYMANIA	
	B. JEST RÓWNY Z KOSZTAMI WSKAZANYMI W PIERWOTNIE ZŁOŻONYM  FORMULARZU	
	C. JEST NIŻSZY NIŻ KOSZT WSKAZANY W PIERWOTNIE ZŁOŻONYM FORMULARZU	
	D. JEST WYŻSZY NIŻ KOSZT WSKAZANY W PIERWOTNIE ZŁOŻONYM FORMULARZU, ALE MIESZCZĄCY SIĘ W KWOCIE OKREŚLONEJ W REGULAMINIE	
	E. JEST WYŻSZY NIŻ KOSZT WSKAZANY W ZŁOŻONYM FORMULARZU, PRZEKRACZAJĄCY KWOTĘ OKREŚLONĄ W REGULAMINIE*	

W PRZYPADKU ZAZNACZENIA A., B., C., D. – OCENA POZYTYWNA, 
W PRZYPADKU ZAZNACZENIA C., D. – NALEŻY PODAĆ ZWERYFIKOWANY ROCZNY KOSZT UTRZYMANIA ZREALIZOWANEGO ZADANIA  (ZMIANA KOSZTU WYMAGA MODYFIKACJI WNIOSKU)	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....	

*W PRZYPADKU ZAZNACZENIA E. – OCENA NEGATYWNA, NALEŻY PODAĆ UZASADNIENIE	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….	

37. Analiza wnioskowanego zadania wymagała uzyskania dodatkowej opinii  (Jeżeli 
w trakcie weryfikacji zadania niezbędne będzie uzyskanie dodatkowej opinii, należy zwrócić się do komórki/jednostki współpracującej o wydanie takiej opinii. Zgodnie z wzorem karty oceny zadania opinia stanowi jej integralną część
 i musi zostać zamieszczona w miejscu do tego wskazanym w treści karty oceny zadania. Nie dopuszcza się sytuacji, w której opinie zamieszczane są na kolejnych egzemplarzach kart oceny zadania niestanowiących ciągłości właściwej karty oceny zadania, na której znajduje się ostateczny wynik oceny oraz podpisy osób upoważnionych (pracowników Komórek merytorycznych oraz Dyrektorów). Wyjątek stanowi sytuacja, w której opinia stanowi odrębne pismo. W takim przypadku w treści karty oceny zadania w miejscu przeznaczonym na zamieszczenie opinii należy wskazać, że opinia stanowi załącznik do karty oceny zadania.)	
	A. TAK		B. NIE	

KOMÓRKA/JEDNOSTKA WSPÓŁPRACUJĄCA
 PRZY WERYFIKACJI ZADANIA		
REKOMENDACJA WYDANA PRZEZ KOMÓRKĘ/JEDNOSTKĘ WSPÓŁPRACUJĄCĄ	
	A. POZYTYWNA		B. NEGATYWNA	
UZASADNIENIE	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
PODPIS WYDAJĄCEGO OPINIĘ	

	

KOMÓRKA/JEDNOSTKA WSPÓŁPRACUJĄCA
PRZY WERYFIKACJI ZADANIA		
REKOMENDACJA WYDANA PRZEZ KOMÓRKĘ/JEDNOSTKĘ WSPÓŁPRACUJĄCĄ	
	A. POZYTYWNA		B. NEGATYWNA	
UZASADNIENIE 	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	
PODPIS WYDAJĄCEGO OPINIĘ	

	

38. CZY ZADANIE ZOSTAŁO ZMODYFIKOWANE W TOKU WERYFIKACJI PRAWNO-TECHNICZNEJ?	
	A. TAK		B. NIE	
W PRZYPADKU ZAZNACZENIA TAK NALEŻY SKRÓTOWO OPISAĆ CHARAKTER ZMIAN W OSTATECZNEJ WERSJI WNIOSKU W STOSUNKU DO WERSJI PIERWOTNEJ. NALEŻY PODAĆ NUMER OSTATECZNIE ZWERYFIKOWANEJ WERSJI WNIOSKU 	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....	

WYNIK WERYFIKACJI WNIOSKOWANEGO ZADANIA	
Wypełnia komórka organizacyjna, do której kompetencji należy zgłoszone zadanie.
	ZADANIE ZGŁOSZONE DO MARSZAŁKOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO ZOSTAŁ POZYTYWNIE ZWERYFIKOWANY ORAZ DOPUSZCZONY DO GŁOSOWANIA	
	ZADANIE ZGŁOSZONE DO MARSZAŁKOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO ZOSTAŁ NEGATYWNIE ZWERYFIKOWANY*	
*SZCZEGÓŁOWE UZASADNIENIE (wypełnić w przypadku weryfikacji negatywnej, podlega publikacji.)
W uzasadnieniu należy wskazać rzetelne i najistotniejsze informacje, na podstawie których została podjęta przedmiotowa decyzja przywołując właściwe zapisy Regulaminu w podstawie prawnej.	

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….	

……………………………………………………..
(podpis sporządzającego)	

……………………………………………………..
(podpis akceptującego)	

*DODATKOWE UWAGI DO UZASADNIENIA	
*Pole nieobowiązkowe	
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................