Załącznik nr 3
do Zasad udzielania pomocy finansowej 
w formie dotacji celowej w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2021 rok

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE
z realizacji zadania w Marszałkowskim Konkursie
 „Inicjatywa Sołecka” w 2021 roku

………………………………………………..							………………………………………………..
Pieczęć									Pieczęć
Departamentu Administracji i Logistyki                                            				Departamentu Terenów Wiejskich
Urzędu Marszałkowskiego 							Urzędu Marszałkowskiego
Województwa Śląskiego       							Województwa Śląskiego       					                                                

DZIAŁI
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZREALIZOWANEGO ZADANIA W MARSZAŁOKWSKIM KONKURSIE 
„INICJATYWA SOŁECKA” W 2021 R.	
1.	Powiat	
	
2.	 Gmina	•	Gminy 
…
•	Adres
…
•	Nr telefonu
…
•	E-mail
…	
3.	Sołectwo	
	
4.	Numer i data podpisania umowy o udzieleniu pomocy finansowej	
	
5.	Nazwa zadania	
	
6.	Data realizacji zadania	
od ………………………… do ………………..    2021r.	
7.	Dane osoby uprawnionej do udzielania informacji dotyczących Sprawozdania końcowego 	•	Imię i nazwisko
…
•	Nr telefonu
…
•	E-mail
…	
8.	Numer rachunku bankowego gminy, 
na który ma zostać przekazana pomoc finansowa	
•	Nr rachunku bankowego
…
•	Nazwa banku
…
•	Posiadacz rachunku …	

DZIAŁ II 
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU REALIZACJI ZADANIA 	
1.	Przebieg i opis zrealizowanego zadania	

	
2.	Informacje dotyczące:
- zadań planowanych, a niezrealizowanych w trakcie realizacji zadania
- przyczyn zmiany kosztów kwalifikowalnych  w trakcie realizacji zadania

	

DZIAŁ III
DANE FINANSOWE DOTYCZĄCE ZREALIZOWANEGO ZADANIA
	
1.	Koszty całkowite realizacji zadania (zł)		

2.	Koszty kwalifikowalne realizacji zadania (zł)

	

3.	Koszty niekwalifikowalne realizacji zadania (zł)

4.	Własne środki finansowe gminy przeznaczone na realizację zadania

5.	Wysokość wnioskowanej pomocy finansowej ze środków budżetu Województwa Śląskiego na realizację zadania (zł)
	
… zł
w tym:
•	wydatek bieżący            …. zł
•	wydatek majątkowy      … zł 
	
DZIAŁ  IV
ZAKRES ZREALIZOWANEGO ZADANIA

Wykaz faktur lub dokumentów o równoważnej wartości dowodowej dokumentujących poniesione koszty
	
Lp.	Nr Faktury/
dokumentu
	Data wystawienia dokumentu	Data zapłaty	Kwota kosztu 
kwalifikowalnego	Kwota kosztu niekwalifikowalnego	Kwota dokumentu brutto	
1.	Faktura VAT nr 
						
2.	Faktura VAT nr 
						
…							
RAZEM				

DZIAŁ V
OPIS DZIAŁAŃ INFORMACYJNYCH I PROMOCYJNYCH GMINY

	
Link do strony internetowej gminy potwierdzający informację o współfinansowaniu zadania w ramach Marszałkowskiego Konkursu 
„Inicjatyw Sołecka” 2021 roku z budżetu Województwa Śląskiego. 	

DZIAŁ VI 
OŚWIADCZENIA OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA GMINY	

1.	Oświadczamy, że na operację objętą wnioskiem gmina nie uzyskała oraz nie będzie się ubiegała o przyznanie pomocy 
z innych środków publicznych (m .in. wsparcia z funduszy UE, krajowych — z wyjątkiem funduszu sołeckiego).

2.	Oświadczamy, że wszystkie poniesione koszty kwalifikowalne miały bezpośredni związek z realizacją zadania i zostały wykorzystane wyłącznie na cele związane z realizacją zadania. 

3.	Oświadczamy, że gmina zrealizowała zadanie zgodnie z Zasadami Marszałkowskiego Konkursu „Inicjatywa sołecka”
  w roku 2021, wnioskiem o pomoc finansową ze środków budżetu Województwa Śląskiego w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2021 roku oraz umową, o której mowa w Dziale I,  pkt. 4 niniejszego Sprawozdania. 

4.	Oświadczamy, że koszty zadania zostały poniesione po dniu złożenia wniosku o pomoc finansową ze środków budżetu Województwa Śląskiego a wynikające z nich zobowiązania zostały zapłacone.

5.	Oświadczamy, że dokumentacja związana z zadaniem przechowywana jest w : 

 …………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
                                                   (Adres, miejsce przechowywania dokumentów)

6.	My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, że informacje zawarte w Sprawozdaniu końcowym oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej 
z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jednolity: Dz.U. z 2020 r. poz.  1444 z późniejszymi zmianami)	

…..……………………………………………………                                                 ……………………………………..…………….
data, podpis, pieczątka Skarbnika Gminy                                        data, podpis, pieczątka osoby uprawnionej 
                                                                                                              do składania oświadczeń w imieniu gminy
DZIAŁ VII
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:	

1.	potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia umowy z wykonawcą. Kopie dokumentów powinny zostać pozbawione zbędnych danych osobowych, zgodnie z przepisami ogólnego rozporządzenia o ochronie danych
2.	potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia protokołu odbioru końcowego zadania
3.	potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia zgłoszenia robót budowlanych/pozwolenia na budowę lub inne wymagane przez prawo pozwolenia/decyzje związane z realizacją zadania  
4.	oświadczenie wójta/burmistrza/prezydenta o zapewnieniu trwałości inwestycyjnej zadania w okresie 3 lat od dnia przyznania pomocy finansowej (jeśli dotyczy)
5.	potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur, rachunków i innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej stwierdzających poniesione przez gminę koszty 
6.	dowody zapłaty dokumentów księgowych
7.	dokumentacja zdjęciowa (min.10) zdjęć potwierdzająca realizację zadania.  Fotografie należy zapisać jako pliki 
w formacie JPG o wymiarach min. 3264 x 2448 pikseli, oznaczając ich tytuły. Dokumentację fotograficzną należy przedłożyć na płycie CD. 
8.	oświadczenie gminy o możliwości nieodpłatnego wykorzystania zdjęć przez Województwo Śląskie o poniższej treści:
 „Przyjmuję do wiadomości, że przekazanie zdjęć w związku z organizacją przez Województwo Śląskie Marszałkowskiego Konkursu „Inicjatywa Sołecka” w 2021 roku jest równoznaczne ze zgodą na ich upublicznianie w ramach wszystkich publikacji i działań rozpowszechniających i promujących konkurs, w tym udostępnianie prasie, na stronach internetowych Województwa Śląskiego w celu ich publikacji”
9.	oświadczenie gminy dotyczące zgodności realizacji zadania z ustawą Prawo zamówień publicznych 
10.	oświadczenie, że zadanie zostało zrealizowane zgodnie z wymaganymi przez prawo odrębnymi przepisami. 
W związku z realizacją zadania gmina posiada niezbędne: opinie, zaświadczenia, uzgodnienia, pozwolenia, zgłoszenia, decyzje, umowy, inne: ………………………………… - właściwe zaznaczyć/wpisać
11.	jeżeli Sprawozdanie końcowe nie zostanie podpisane bezpośrednio przez wójta/burmistrza/prezydenta lub skarbnika gminy należy przedłożyć upoważnienie osoby podpisującej.	

W przypadku, gdy Sprawozdanie końcowe z realizacji zadania lub złożona dokumentacja jest nieprawidłowa lub niekompletna Departament Terenów Wiejskich Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego wzywa gminę do usunięcia nieprawidłowości/uzupełnienia braków lub złożenia wyjaśnień w terminie 5 dni kalendarzowych licząc od dnia następnego po dniu doręczenia wezwania. Dopuszczalne jest wysłanie do gminy wezwania do uzupełnienia drogą elektroniczną (na adres e-mail wskazany we wniosku o pomoc).
W przypadku, gdy powyższy termin nie zostanie przez gminę dotrzymany, może doprowadzić to do utraty  pomocy finansowej ze środków budżetu Województwa Śląskiego przyznanej gminie w ramach Konkursu na realizację danego zadania.

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH	

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych stanowią załącznik nr 4 do Zasad udzielania pomocy finansowej w formie dotacji celowej w Marszałkowskim Konkursie „Inicjatywa Sołecka” w 2021 rok.