Załącznik nr 1 do Umowy nr

									………………….……………

ZAKTUALIZOWANY HARMONOGRAM I KOSZTORYS REALIZACJI ZADANIA

1.	Nazwa Realizatora, adres siedziby		
2.	Tytuł zadania		
3.	Nr rachunku bankowego		
4.	Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		

5.	Harmonogram działań	
Lp.	Nazwa działania	Opis	Liczbowe określenie odbiorców zadania 
z podziałem 
na grupy wiekowe (dzieci / osoby dorosłe / seniorzy)	Planowany termin realizacji	Oferent lub w przypadku oferty wspólnej inny podmiot odpowiedzialny 
za działanie w zakresie realizowanego zadania 
z zakresu zdrowia publicznego	

			

	

	

						

						

6.	Kalkulacja przewidywanych kosztów zadania
	
Kategoria
kosztu
	 Rodzaj kosztów
 (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, 
w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
	Liczba jednostek
	Koszt
jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary 	Koszt
całkowity
(w zł)
	z wnioskowanych środków
(w zł)
	z wkładu finansowego)
(w zł)	 z wkładu osobowego) 
 (w zł)	z wkładu rzeczowego
 (w zł)	Numery działań zgodnie 
z harmonogramem	
I	Koszty merytoryczne)	

Nr
poz.
	
Koszty po stronie:

……………………………
(nazwa Oferenta)	  

	

	  

	

												

												

												
	
Razem:

II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne) 	
 	Nr
poz.	
Koszty po stronie: 

…………………………….
(nazwa Oferenta)	  

	

	  

	

										

										

		  	  		  	  	  			

										

	
Razem:
							
III
	Planowane koszty poszczególnych Oferentów ogółem):	…………………….…………………………… :
(nazwa Oferenta 1)	

	  

	
		
…………………….…………………………… :
(nazwa Oferenta 2)							
	Ogółem:							

7.	Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Wnioskowana wysokość środków	zł	

2	Wkład finansowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	
zł	
	2.1 	Środki finansowe własne	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego)	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych)	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 		
	2.4	Pozostałe	
zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy)	zł	
4	Udział wnioskowanych środków w całkowitych kosztach zadania publicznego)	%	
5	Udział wkładu finansowego w stosunku do wnioskowanych środków)	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do wnioskowanych środków)	%	

.................................................................
podpis i pieczęć osoby upoważnionej lub osób 
upoważnionych do składania oświadczeń woli 
w imieniu Realizatora (w przypadku braku pieczęci
imiennych wymagane jest złożenie czytelnych podpisów)
                                            data …………………………………………………………………..