SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO W 2021 ROKU POD NAZWĄ „PROMOCJA ZDROWIA PSYCHICZNEGO I ZAPOBIEGANIE ZABURZENIOM PSYCHICZNYM”

Rodzaj sprawozdania 
	Końcowe	

Okres, za jaki jest składane sprawozdanie

Tytuł zadania

Nazwa Realizatora, adres siedziby

Data zawarcia Umowy
		
Numer Umowy		

					

POUCZENIE 

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 

Sprawozdanie składa się osobiście lub za pośrednictwem poczty lub firmy kurierskiej w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. 

Przy sporządzaniu sprawozdania należy użyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania.

Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie 
z obowiązującymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy.

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1.	Opis osiągniętych rezultatów – opis powinien zawierać szczegółową informację 
o osiągniętych efektach działań. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich założonych rezultatów zadania i sposób ich pomiaru. 

Lp.	Nazwa rezultatu
(należy określić bezpośrednie rezultaty realizacji zadania, np. wzrost wiedzy, poprawa jakości życia itp.)	Jednostka miary 
(np. osoba)	Wartość docelowa 
(poziom liczbowy osiągnięcia rezultatów)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji 
o osiągniętym wskaźniku 
(np. ankieta, lista obecności)	

			

	

					

2.	Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania

Odbiorcy zadania 
z podziałem na grupy wiekowe 	dzieci		
	osoby dorosłe 		
	seniorzy		

Osoby zaangażowane 
w realizację zadania 
(w tym wolontariusze)

Inicjatywy
	konferencje		
	warsztaty		
	inne 		

Publikacje 
		
Materiały promocyjne	plakaty		
	ulotki		
	inne		
Inne		

3.	Opis wykonania zadania.

Lp.	Nazwa działania	Opis	Liczbowe określenie odbiorców zadania 
z podziałem na grupy wiekowe (dzieci / osoby dorosłe / seniorzy)	Termin realizacji	Oferent lub w przypadku oferty wspólnej inny podmiot odpowiedzialny za działanie 
w zakresie realizowanego zadania 
z zakresu zdrowia publicznego	

			

	

	

						

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków.

1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł).

Lp.	Rodzaj kosztów
	Koszty zgodnie z umową (w zł)
	Faktycznie poniesione wydatki (w zł)
	
		koszt całkowity
	z tego pokryty 
z otrzymanych środków
	z tego pokryty 
z wkładu finansowego	z tego pokryty 
z wkładu osobowego	z tego pokryty z wkładu rzeczowego 	koszt całkowity
	z tego pokryty 
z otrzymanych środków
	z tego pokryty 
z wkładu finansowego	z tego pokryty 
z wkładu osobowego	z tego pokryty z wkładu rzeczowego	
I	Koszty merytoryczne
(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez 

…………...…..
(nazwa Realizatora):

	 

	 
			
1												
2												
3												
4												
…												
Razem											
II	Koszty obsługi zadania publicznego, 
w tym koszty administracyjne 
(z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez

…………...…..
(nazwa Realizatora):
											
1												
2	
											
3	
											
…												
Razem											
III	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem (z uwzględnieniem kosztów jednostkowych) poniesione przez 

………....
(nazwa Realizatora):											
1												
2												
IV	Ogółem											

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania.

Lp.	Nazwa źródła	Koszty zgodnie 
z umową	Faktycznie poniesione wydatki	
1	Otrzymane środki, w tym odsetki bankowe oraz inne przychody ogółem: 
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 1.1–1.2)		zł	
	1.1.	Otrzymane środki	zł	zł	
	1.2.	Odsetki bankowe od otrzymanych środków		zł	

2	Wkład finansowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	
zł	zł	
	2.1 	Środki finansowe własne	zł	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	zł	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych	zł	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..		zł	
	2.4	Pozostałe	zł	zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy	zł	zł	
4	Udział wysokości otrzymanych środków w całkowitych kosztach zadania publicznego	%	%	
5	Udział wkładu finansowego ogółem w stosunku do otrzymanych środków	%	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku 
do otrzymanych środków	%	%	
7	Ogółem	zł	zł	

3.	Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków.

	

4.	Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetkach bankowych od otrzymanych środków zgromadzonych na rachunku bankowym.

	

5.	Zestawienie faktur / rachunków – kolumną wiodącą jest kolumna nr 3 poniższego zestawienia, wg niej proszę uszeregować dokumenty księgowe. 
Lp.

	Numer dokumentu
księgowego
	Numer
pozycji
kosztorysu
(zgodnie
z częścią II.1 – rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów)	Data wystawienia dokumentu księgowego

	Nazwa
kosztu

	Kwota (zł)

	Z tego z otrzymanych środków (zł)
	Z tego  z wkładu finansowego (zł)	Data zapłaty	
I	Koszty merytoryczne	
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
…									
II	Koszty obsługi zadania publicznego	
1									
2.									
…									

Część III. Dodatkowe informacje
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Załączniki:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................

Oświadczam(-y), że:
1)	od daty zawarcia Umowy nie zmienił się status prawny Realizatora;
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	wszystkie płatności oraz nieodpłatne prace wykonane m. in. przez wolontariuszy związane z realizacją zadania zostały dokonane w terminach i na zasadach określonych Umową oraz  zgodnie z zestawieniem faktur / rachunków ujętych w pkt II ppkt 4;
4)	jestem / jesteśmy administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach realizacji Zadania z zakresu zdrowia publicznego, w tym gromadzenia, przetwarzania 
i przekazywania danych osobowych oraz zobowiązuje(-my) się do bezwzględnego przestrzegania w tym zakresie obowiązujących przepisów prawa.

Oświadczenia, o którym mowa w pkt 1) – 4) składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej 
za składanie fałszywych zeznań. 

...................................................................
...................................................................
...................................................................
podpis i pieczęć osoby upoważnionej lub osób 
upoważnionych do składania oświadczeń woli 
w imieniu Realizatora (w przypadku braku pieczęci
imiennych wymagane jest złożenie czytelnych podpisów)

……………………………………
data